鼻胃管与鼻空肠管肠内营养在重型颅脑损伤患者中应用比较
开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇鼻胃管与鼻空肠管肠内营养在重型颅脑损伤患者中应用比较范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！
[摘要] 目的比较胃管与鼻空肠管2 种肠内营养途径在重型颅脑损伤患者中的应用效果。方法将60 例重型颅脑损伤患者按照住院号分成两组进行肠内营养，一组采用胃管，另一组采用鼻空肠管。记录两组置管前及置管后第2、第5、第10 天的营养情况，包括血清总蛋白、前白蛋白、血红蛋白含量;记录两组置管10 d 内并发症发生率，包括腹泻、消化道出血、反流、误吸及吸入性肺炎;结果置管后第5 天鼻空肠管组的总蛋白、前白蛋白、血红蛋白的含量均高于胃管组，第10 天鼻空肠管组的总蛋白、前白蛋白的含量均高于胃管组;鼻空肠管组反流率低于胃管组;以上差异均有统计学意义（P
[关键词] 重型颅脑损伤; 肠内营养; 胃管; 鼻空肠管
Application of Gastric Tube and Naso-jejunal Tube in Patients with Severe Craniocerebral
Ni Yiyi
Abstract： Objective To compare the effects of two enteral nutrition pathways， gastric tube and naso-jejunal tube， on patients withsevere craniocerebral injury. Methods Based on admission number， 60 patients were divided into two groups to receive nutritionthrough gastric tube and naso-jejunal tube respectively. Two groups’ nutrition conditions， including serum total protein， prealbuminand hemoglobin content were recorded before and the 2nd， 5th， and 10th day after the intubation. Comparisons of complications weredone within 10 days after intubation， including diarrhea， gastrointestinal bleeding， regurgitation， aspiration， and aspiration pneumonia，as well as duration in cure unit. Prognoses of the two groups were assessed by Glasgow Outcome Scale. Results Content of serumtotal protein， prealbumin on 5th and 10th days after intubation and hemoglobin in 5th day were higher in group with naso-jejunaltube than in group with gastric tube. Group with naso-jejunal group was low in regurgitation， superior in prognosis， short in durationof care unit and high in economic benefit. All the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Enteral nutritionthrough naso-jejunal tube is effective for patients with severe craniocerebral injury in improving nutrition， reducing complications， and recovery.
Key words： severe craniocerebral injury; enteral nutrition; gastric tube; naso-jejunal tube
重型颅脑损伤患者常处于高分解、高代谢状态，机体呈负氮平衡，负氮平衡引起患者发生贫血、创面愈合迟缓和抵抗力降低等不良后果，因此，早期营养支持显得非常重要[1]。患者胃肠功能正常，则首选肠内营养，肠内营养操作简便，经济实惠，更适用于重型颅脑损伤后患者限制液体的治疗方案。但是肠内营养有时会导致喂养不耐受和吸入性肺炎，故既能利用肠内营养的优势，又能降低并发症的肠内营养方法是临床医务人员的关注课题。
1.研究对象
选取2012 年1―12 月在我院治疗的重型颅脑损伤患者60 例。纳入标准：Glasgow 昏迷评分（GlasgowComa Scale， GCS）3～8 分;经CT 扫描证实为重型颅脑损伤;年龄18～80岁;伤后24 h 内入院。排除标准： ①具有肠内营养禁忌②有上消化道溃疡史③有心、肺、肝、肾等多发伤④ 有原发疾病的低蛋白血症⑤入院1周内自动出院或死亡⑥ 患者及其家属拒绝⑦红霉素过敏者。入选病例中男41 例，女19 例;其中脑挫裂伤32例，脑挫裂伤伴颅内血肿15 例，弥漫性轴索损伤8例，脑干损伤5 例;手术11 例，其中单纯血肿清除5例，血肿清除加去骨瓣6 例。均与患者家属签署知情同意书。
2.研究方法
2.1 分组方法将60 例患者，根据患者住院号，单号患者30例为实验组，双号患者30例为对照组。两组患者年龄、性别、GCS 评分、病种、手术例数等一般资料经比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 置管及喂养方法 患者入院后即置入肠内营养管，胃管及鼻空肠管均为纽迪希亚制药有限公司生产，胃管组使用的是12 号复尔凯鼻胃管，鼻空肠管组使用的是12 号螺旋型鼻肠管，胃管组使用常规方法插入胃管，鼻空肠管实验组：鼻肠管组采用CH12复尔凯螺旋型肠管（纽迪希亚制药有限公司生产）按螺旋推进置管法由专人置入空肠。步骤如下：置管前准备 全部患者置管前禁食6 h以上。患者取45°半卧位，测量插管的深度，从鼻尖至耳垂至剑突，一般45～55 cm（第一标记），再加50 cm，做好记号（第二标记）。将导引钢丝完全插入鼻肠管，使其末端连接柄与鼻肠管连接头固定，并用注射器向鼻肠管内注入0.9%氯化钠溶液20 ml，激活Hydromer涂层，以利于导引钢丝的插入与拔出;再用0.9%氯化钠溶液湿润管道头部以激活其表面包裹的Hydromer涂层。
螺旋推进置管法：在置管准备阶段，所有患者给予乳糖酸红霉素200 mg静脉快速滴注（先用注射用水溶解再用0.9%氯化钠注射液100 ml稀释，20 min滴完），以促进胃动力，静脉滴注后15 min开始置管。第一阶段按常规方法将鼻肠管置入胃内，确认鼻肠管远端位于胃腔后，即可开始第二阶段的缓慢插管。在鼻肠管近端接50 ml注射器并将空气按5-10ml/kg注入胃腔（总量不超过500 m1）。患者取右侧卧位，距鼻孔8～10 cnl处握住鼻肠管并保持轻柔的推进力，以不使着力点至鼻孔一段管体明显弯曲为度。随着患者每次呼吸运动，边缓慢旋转注射器及鼻肠管边分次进管（每次进管2-4cm，旋转45°），直至插至第二标记处。正常进管过程中应感觉到轻度的阻力，如遇阻力明显增加，不应盲日用力进管;如果阻力突然消失，提示管端在胃腔发生折返，应退管至第一标记处重新进管。经鼻肠管快速注入空气20～30 ml，通过气过水声的位置来判断是否插至十二指肠，也可通过回抽液pH值判断：pH值<5提示管端在胃内，pH值>7提示管端在十二指肠。经上述方法判断插至十二指肠后，行X线腹部摄片，确认管端位于十二指肠或空肠下段，再用注射器向管内注入0.9%氯化钠注射液20 ml，重新激活Hydromer涂层，顺着管道方向，缓慢将导丝拔出即可。两组患者均在入院24 h后给予鼻饲能全力，第1天鼻饲500 ml，逐渐增加，第3 天达到1500 ml，并维持在1500 ml/d，通过肠内营养泵24h 滴注，温度37～40℃，回抽胃肠内液体4 次/d，用pH 试纸检测回抽液体，以确定营养管的位置。
2.3 观察指标
1.营养指标：在肠内营养管置管前及置管后第2天、第5天、第10天记录两组患者的营养情况，包括血清总蛋白、前白蛋白、血红蛋白含量。
2.并发症：观察2组患者胃肠道并发症发生情况在喂养开始当天到10天，每4h观察反流、误吸、胃潴留、腹泻、上消化道出血并记录24h总发生次数。
判定标准[2]：①反流：鼻饲后或鼻饲中胃内食物经贲门、食管由口腔流出。②误吸：气道或者呼吸道出现营养液样液体胃潴留。③胃残留液>200ml。④腹泻：排稀烂或水样便、肠鸣音亢进、每天排便3 次以上为腹泻。⑤上消化道出血：呕吐咖啡样物或排柏油样便、大便潜血试验（++）以上为上消化道出血。
3.结果 置管前后总蛋白、前白蛋白、血红蛋白比较（见表1）
组别
例数 置管前
置管后2天
总蛋白
（g/L）
前白蛋白（mg/L）
血红蛋白（g/L）
总蛋白
（g/L）
前白蛋白（mg/L）
血红蛋白（g/L）
胃管组
30
64.1±4.0
249.3±47.4
135.8±18.1
61.2±3.0
195.7±19.8
123.8±21.1
鼻空肠管组
30
65.0±3.4
239.±37.4
133.2±14.2
61.6±3.2
196.2±48.4
126.5±18.2
t
0.94
0.91
0.33
0.5
0.03
0.54
P值
0.370
0.360
0.760
0.640
0.960
0.610
组别
例数 第5天
第10天
总蛋白
（g/L）
前白蛋白（mg/L）
血红蛋白（g/L）
总蛋白
（g/L）
前白蛋白（mg/L）
血红蛋白（g/L）
胃管组
30
54.6±3.1
201.1±23.4
103.4±16.3
55.2±3.5
204.3±20.8
122.2±13.3
鼻空肠管组
30
56.4±3.7
231.1±42.6
117.0±24.3
58.2±3.1
246.3±43.4
128.2±20.1
t
2.04
3.37
2.54
3.52
4.77
1.36
P值
0.048
0.000
0.017
0.002
0.001
0.180
由表1可见： 置管前与置管后第2天两组患者各营养指标经比较，差异无统计学意义;置管后第5天鼻空肠管组的总蛋白、前白蛋白、血红蛋白的含量均高于胃管组，第10 天鼻空肠管组的总蛋白、前白蛋白的含量均高于胃管组， 经比较差异均有统计学意义（P<0.05）
3.2 两组患者置管10 d 内并发症的比较见表2
组别
例数
返流
误吸
胃潴留
腹泻
上消化道出血
胃管组
30
10
5
10
1
3
鼻空肠管组
30
3
1
3
1
2
P
0.03
0.02
0.03
1.0
0.64
由表2 可见： 鼻空肠管组反流、误吸、胃潴留的发生率低于胃管组，差异有统计学意义（P<0.05）。
4.讨论
4.1 空肠内喂养的优势
4.1.1 空肠内喂养可使患者获取更高的营养支持
重型颅脑损伤患者由于颅内高压和下丘脑自主神经功能紊乱，可存在不同程度的胃蠕动功能障碍，胃蠕动功能障碍会进一步抑制胃的消化能力而导致营养缺乏[3]。Mentec 等研究认为79%胃内喂养的患者显示胃排空延迟而导致喂养不耐受， 但小肠的功能相对比较正常。患者营养状况的评价，单靠饮食调查或体检是很难做出诊断的， 必须进行有关的实验室检查才能得出正确结论。血浆蛋白水映机体蛋白质营养状况，是目前临床上最常用的营养评价手段之一。血清白蛋白，由于其半衰期长（20 d 左右），故用于较短时间内的营养评价时敏感性差。前白蛋白半衰期短（仅1.9d），能迅速反映营养摄入处于正平衡或负平衡，为目前国际上评价营养状况和监测营养支持效果的主要指标之一[4]。
4.1.2 空肠内喂养能降低并发症发生率
虽然胃内喂养比小肠内喂养更经济、便利，但是胃内喂养比小肠内喂养更容易导致反流、误吸及吸入性肺炎，于是临床专家多倾向在危重患者中选择小肠内喂养[5]。鼻空肠管管端通过屈式韧带，由于屈式韧带括约肌的作用，营养液较难出现反流现象。
4.2 鼻空肠管置管方法的改进
本实验数据显示早期肠内营养支持在重型颅脑损伤患者中的作用是肯定的， 而在肠内营养支持方式中， 鼻空肠置管喂养在改善患者营养状况方面比传统的鼻胃置管肠内营养具有更好的效果， 2006年中华医学会重症医学分会制定的危重患者营养支持指导意见[6] （ 2006）亦指出经空肠喂养在减少呕吐、误吸及提高重症患者热量及蛋白质摄取量、缩短达到目标肠内营养量的时间等方面比经胃喂养更具有优势。胃腔内注气置管法是近十年来较为成功的床边盲插置管法，置管成功率达96%[7]。Zaloga等报道的螺旋推进置管法成功率达95.1%。该方法是由手法操作直接将喂养管管端通过幽门插至十二指肠或空肠上段的主动置管法，在国外已经应用很普遍，但国内文献报道不多，赵玉琴等[8]应用螺旋推进置管法行床边盲插鼻肠管，置管成功率高（96.43%）。我科应用螺旋推进置管法行床边盲插鼻肠管，置管成功率为90%，所以经空肠喂养是重型颅脑损伤患者的一种更合理营养支持方式， 值得推广。
参考文献： [1] 木冬妹，张美芬，杨玉玲 胃管与鼻空肠管肠内营养在重型颅脑损伤患者中应用的比较[J] 护理学报，2010 17（2A）58-60 [2] 郑秀先，李雪松，李琦，等.改进鼻饲管置入长度对重型颅脑损伤患者相关并发症的影响[J].护理学报，2007，14（4）：5-7. [3] Joe Krenitsky. Gastric Versus Jejunal Feeding：Evidence orEmotion？[ J ]. Practical Gastroenterology， 2006， 42（9）：49-65.
[4] 蒋朱明，吴蔚然.肠内营养[M].2 版.北京：人民卫生出版社，2004：386-390. [5] 麻玉秀，刘志英，汪霞.十二指肠胃管和螺旋型鼻肠管在高龄患者中应用的不良反应比较[J].护理学报， 2009，16（3A）：58-59. [6] 中华医学会重症医学分会. 危重病人营养支持指导意见（ 2006 ）. 中国实用外科杂志， 2006， 10（ 26） ： 10. [7] Meyer R，Harrison S，Cooper M，et a1.Successful blindplacement of nasoiejunal tubes in paediatrie intensivecare：impact of training and audit[J].J Adv Nurs，2007，60（4）：402-408. [8]赵玉琴，文安娟 老年患者床边螺旋推进法盲插鼻肠管[J] 护理学杂志2010，25（17）4-6