经鼻内镜中下鼻道联合径路手术治疗上颌窦疾病疗效分析

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【摘要】 目的：探讨经鼻内镜下中下鼻道双径路治疗上颌窦常见疾病的疗效，手术指证。方法 资料来源于我院2009年1月～2014年1月完成鼻内镜下中下鼻道双径路手术的98例上颌窦疾病患者，其中男58例，女40例;年龄14～80岁，平均46.5岁。术前行鼻窦CT扫描及鼻内镜检查，肿瘤患者术前行MRI检查。手术后门诊鼻内镜下复查或电话随访。结果：98例上颌窦疾病患者中上颌窦内翻性状瘤18例，真菌性鼻窦炎28例，复发性鼻窦炎伴或不伴鼻息肉21例，上颌窦囊肿15例及含牙囊肿5例，上颌窦后鼻孔息肉5例，坏死性出血性上颌窦炎3例，鼻窦炎伴鼻息肉合并哮喘2例，上颌窦异物11例。98例中有前期手术史25例。术后随访4个月～60个月，平均20.0个月。随访终期治愈者92 例，再手术6例（6/98，6.12%）。无手术并发症。结论 鼻内镜下中下鼻道双径路治疗上颌窦疾病是非常有效及创伤小的手术方式;对于真菌性鼻窦炎，复发慢性鼻窦炎伴或不伴鼻息肉及哮喘，采用双径路并结合药物治疗，疗效更好;对术中、术后上颌窦内处理更方便、有效。

【关键词】上颌窦疾病;中、下鼻道开窗术;治疗效果;鼻内镜鼻窦手术

上颌窦是4对鼻窦中最大、位置最前、引流窦口最高的副鼻窦，也是鼻部疾病常见受累的鼻窦[1]。20余年以前上颌窦疾病的治疗主要以Caldwell-Luc根治术为手术方式。自内镜技术发现并运用于鼻外科后，Messeklinger经过20多年的实践和发展，Messeklinger创建了鼻内镜技术，成为当代治疗多种鼻腔、鼻窦疾病的最佳手术方式，并逐渐取代了Caldwell-Luc根治术治疗上颌窦疾病[1]。然而，通过扩大上颌窦自然口[2]，手术器械难以彻底清除上颌窦内病变，易造成病变残留，影响疗效。而通过下鼻道开窗和扩大的颌窦自然口的联合术式，能完全看清并能彻底清除上颌窦内病变，同时也保护了鼻腔鼻窦的正常黏膜的生理功能，避免了上颌窦根治术后的不适。故近年来出现鼻内镜下中下鼻道双径路治疗上颌窦疾病的术式，这种术式已经被广泛的鼻科医师接受，但其没有形成明确的手术指征。2009年我院开展鼻内镜下中下鼻道双径路手术治疗上颌窦常见疾病，现总结如下：

材料和方法

一、一般资料

病例资料源于2009年1月-2014年1月在我院住院接受鼻内镜下中下鼻道双径路手术的98例上颌窦病变患者。98例患者中男58例，女40例;年龄14～80岁，平均46.5岁。术前检查采用64排高分辨鼻窦螺旋CT扫描，窗技术以骨窗为主，层厚2mm连续扫描;若为肿瘤或囊肿，需要结合软组织窗扫描和鼻窦MRI检查。考虑存在过敏的患者接受皮肤点刺试验和血清IgE检测等变应性因素评估 。

二、病例筛选标准

我科欲行鼻内镜下中下鼻道双径路治疗上颌窦疾病患者筛选标准：①以上颌窦病变为主复发性鼻窦炎伴或不伴鼻息肉，药物治疗无效，鼻内镜手术或鼻外手术后症状不缓解。②伴哮喘的以上颌窦病变为主的鼻窦炎鼻息肉，真菌性鼻窦炎。③茎蒂在上颌窦内的后鼻孔息肉。④上颌窦内潴留囊肿及含牙囊肿，复发性潴留囊肿伴窦口黏膜瘢痕及骨质增生。⑤上颌窦内翻性状瘤，坏死性出血性上颌窦炎等。⑥上颌窦异物⑦排除上颌窦恶性肿瘤⑧年龄在18周岁以上。

三、手术方法

手术在全身麻醉并控制性动脉降压下进行。

鼻内镜下中下鼻道双径路归纳总结如下：

①术中鼻腔以1%的丁卡因和0.1%l：10000的肾上腺素棉片进行表面麻醉和收缩，术前静脉推注速乐涓1.0kU、静脉滴注一线抗生索。②先对鼻中隔偏曲、中鼻甲反张气化等影响手术或术后通气引流的解剖异常给予矫正，如中鼻道有息肉或状瘤给切除于暴露中鼻道内结构，再切除钩突及鼻囟门，暴露上颌窦自然口，用切割器或反向咬钳扩大上颌窦口，向前开放时勿损伤鼻泪管，③先行下鼻甲骨折内移，扩大下鼻道并行下鼻道开窗，在上颌窦穿刺位置凿开上颌窦内侧壁，向前后上下扩大窗孔约1cm×1.5 cm大小，在30°内镜下可看见上颌窦外、下前壁。④用弯切割吸引器同时经上颌窦口及下鼻道窗孔切除状瘤组织、病变组织及失活黏膜;如为真菌性鼻窦炎，将上颌窦内黏液脓性、干酪样或陶土样物，鼻窦黏膜有粗糙、致密的菌丝团块全部清除;保留正常黏膜或充血、水肿、增厚的黏膜，并用生理盐水反复冲洗，部分病例用两性霉素B冲洗;囊肿从窗口用上颌窦钳夹除或60°开口弯切割吸引器切除，含牙囊肿拨除相应牙齿;后鼻孔息肉切除上颌窦内茎蒂。其它鼻窦病变术中同时处理。⑤术后均用碘仿纱条填塞术腔。取出所有组织送病理，真菌性鼻窦炎未做真菌培养。

五、术后处理及复诊

术后治疗依据术前检查，除肿瘤病例外，术后药物治疗包括鼻用糖皮质激素和短疗程口服糖皮质激素[3]，对伴哮喘或变应性真菌性鼻窦炎病例，结合泼尼松5～10mg/d（或4～8mg/d甲泼尼龙）持续3～6个月的维持疗法。

手术后随访在鼻内镜下进行，包括清理中鼻道内及上颌窦区分泌物、痂皮、囊泡和肉芽等，随访间隔时间根据局部状况确定。其他治疗包括鼻腔冲洗、抗生素、糖皮质激素及黏液促排剂等。

结果

手术经过顺利，无手术中并发症。手术后并发症为术后出血3例，1例为状瘤患者，2例为变应性真菌性鼻窦炎。给予前鼻孔填塞36小时后治愈。术后随访4个月～4年，平均12.0个月，中位数随访时间13月。随访终期上颌窦及下鼻道开窗处均开放良好者。再手术6例 （6/98，6.12%）。

18例上颌窦内翻性状瘤病例中，15例无复发。再手术4例，因复发再手术，术后组织病理提示l例恶性变给予放疗，剂量为60Gy，随访至今超过35个月无复发。其它3例术后无复发随访12～38个月。

其它各组病变术后情况：鼻窦炎伴鼻息肉合并哮喘2例术后随访6～36个月，复发性鼻窦炎伴或不伴鼻息肉20例术后随访6～48个月，坏死性出血性上颌窦炎3例术后随访9～18个月，上颌窦后鼻孔息肉5例术后随访12～24个月，上颌窦囊肿15例及含牙囊肿5例术后随访6～18个月，真菌性鼻窦炎26例术后随访18～60个月，上颌窦异物1例术后随访6个月，均无复发，鼻内镜复查上颌窦内黏膜均上皮化，开口良好、引流通畅。手术后鼻塞、头痛及流涕等临床症状明显缓解或消失。伴哮喘症状者，哮喘减轻或未再发作。

1例鼻窦炎伴多发性鼻息肉复发，流脓涕伴头痛，鼻窦CT提示双侧额窦炎，额隐窝堵塞。再手术开放双侧额隐窝后症状消失，随访26个月未复发。变应性真菌性鼻窦炎1例，术后3个月，出现较重的头痛伴流臭脓涕，鼻窦CT双侧上颌窦内干酪样团块及黏蛋白高密度毛玻璃样密度阴影，再手术开放上颌窦开口及下鼻道造口，大量生理盐水冲洗，动力系统吸除上颌窦内病变黏膜，术后结合药物治疗，随访24个月至今未复发。

讨论

在上颌窦病变的治疗中主要以手术首选已是不争的事实，但具体采用何种术式则有不同，既往采用上颌窦根治术、鼻侧切开术等，对患者损伤大、痛苦多。国内韩德民等[4]率先经鼻内窥镜行中、下鼻道开窗术治疗上颌窦炎。上颌窦囊肿、息肉、良性肿瘤等.取得了非常满意的临床效果。廖海石等[5]也有类似报道。因该术式创伤小、视野清晰，手术安全性高[6]，故近年来多采取经扩大的自然开口并加做下鼻道开窗或尖牙窝小开窗等双径路鼻内镜上颌窦手术，对于上颌窦息肉、囊肿及真菌等病变较传统的术式明显提高了疗效，但仍有窥视和操作同时进行困难的缺点，尤其对位于上颌窦前壁及内下角，所谓“看到抓不到”的病变及病变范围较大、易出血或有一定侵袭性的病变，有病灶清除不净及操作困难之虞。根据上颌窦良性病变的特点，我们对术中病变不能彻底清除时采用鼻内镜下中、下鼻道双径路术式或融合开窗术，收到良好的效果。该术式的优点是[7]：①容易清除上颌窦病变及解除窦口鼻道复合体的阻塞;②由于开窗口较大，术后发生闭塞的情况较少;③有利于术后观察上颌窦的情况和清除窦内复发的病变（如上颌窦状瘤及上颌窦真菌）。该术式主要用于息肉、囊肿、状瘤及真菌等基底部远离上颌窦自然开口如位于窦前壁、外侧壁、内下角等处，经自然开口抓不到的病灶，可经下鼻道开窗处切除。本文中以上颌窦病变为主的患者均采用该术式彻底切除病灶。上颌窦内侧壁骨质较薄，下鼻道钻孔创伤小、出血量少，可保证术野清晰，便于彻底切除病灶。

经鼻内镜双径的手术方式在某些情况下是需要的，但应掌握其适应症上颌窦大部分疾病几乎均可经鼻腔自然开口手术达到治疗目的，本组资料表明真菌性上颌窦炎，坏死性出血性上颌窦炎，上颌窦囊肿和侵犯上颌窦前壁、外侧壁、内下角的内翻性状瘤或者恶变者是选择双径路手术方式的最佳适应证。本组病例提示，还需要考虑以下3个因素：

1.病变部位主体在上颌窦前壁、外侧壁、内下角：18例上颌窦疾病患者中上颌窦内翻性状瘤，其中10例术前CT显示主体在上颌窦内下角，3例在前壁，5例在外侧壁，使用切割吸引器采用中、下鼻道联合径入切除内翻性状瘤，术中暴露较好，15例无复发。再手术4例因复发再手术。上颌窦后鼻孔息肉5例，上颌窦囊肿15例及含牙囊肿5例患者其病变主体在上颌窦前壁，从下鼻道开窗处使用切割吸引器切除，术后无复发。使用常规自然开口径入治疗上颌窦疾病，上颌窦前壁、外侧壁、内下角的死角暴露困难，病变因看到抓不到而容易残留、复发[8]。 我们采用中、下鼻道联合径入治疗上述患者，术中在其他角度的内窥镜的配合下，基本可完全清除前壁、外侧壁、内下角的死角处的病变，病变组织不易残留，术后较少复发病例。

2.为有复发倾向的病变或恶性病变：例如内翻性状瘤及其恶变，根据Krouse分级，累及上颌窦的内翻性状瘤属于3级这类疾病采取单纯经鼻内镜手术难以完全暴露肿瘤[9]，且不能施行根治性切除，可以考虑使用本手术方式。

3.病变范围及疾病的性质：术前CT检查提示病变累及整个上颌窦，估计自然开口扩大无法充分暴露或彻底清除窦腔内的病变组织，因上颌窦自然开口向前扩大受鼻泪管的限制，向下扩大受下鼻甲的限制，可考虑使用本手术方式。

基于上颌窦良性病变多或少有侵袭性，病变范围较局限等特性，均可采用上述术式从鼻腔径路切除，而避免了面部或上唇下做切口，术中尚能保留鼻腔鼻窦正常结构和黏膜，有利于鼻腔功能的恢复。值得临床推广应用。

参考文献

[1] 黄选兆，汪吉宝，孔维佳，等.实用耳鼻咽喉头颈外科学.北京：人民卫生出版社，2008：102.

[2]刘志锋，廖剑绚，唐洪波，等，经鼻内镜联合下鼻道进路手术治疗真菌性上颌窦炎的疗效分析[J].中外医学研究，2014，12（5）：128.

[3]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科学组.慢性鼻一鼻窦炎诊断和治疗指南（2008年，南昌）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44：6.

[4]韩德民，周 兵.鼻内镜外科学.第2 版.北京：人民卫生出版社，2012.170.

[5] 廖海石， 林云雁 ， 林柏洪 .鼻内窥镜下上颌窦良性病变的手术治疗[J]. 海南医学，2009，20（11）：191.

[6]宋西成，孙岩，张华等，鼻内镜下鼻泪管前径路和后径路切除上颌窦良性病变[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46（10）：818

[7] 舒畅，陈建超，岳承.鼻内窥镜中鼻道和下鼻道融合开窗术治疗上上颌窦病变[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35（4）：303.

[8].郭清华，彭梅君，邵 华，等.内镜下鼻腔鼻窦内翻性装瘤切除术[J].当代医学，2011，17（34）：80.

[9].丁元吉，王红，张利.鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦内翻性状瘤[J].中国微创外科杂志，2014，14（3）： 249.