超细胃镜经鼻行胃造瘘术在鼻咽癌张口困难患者中的应用
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【摘要】 目的：研究超细胃镜经鼻进镜行经皮内镜下胃造瘘术（PEG）在鼻咽癌放疗术后张口困难患者中的应用价值。方法：选取2010年6月-2013年7月笔者所在医院收治的24例应用超细胃镜行PEG的鼻咽癌放疗术后张口困难患者，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，各12例。观察组经鼻进镜行PEG术，对照组经口进镜行PEG术，观察两组患者的手术相关指标及术中应激指标。结果：观察组手术时间短于对照组，术后并发症少于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；观察组应激指标肾上腺素、去甲肾上腺素、肾素以及血管紧张素Ⅱ水平均明显低于对照组，差异有统计学意义（P
【关键词】 超细胃镜； 胃造瘘； 鼻咽癌
中图分类号 R459.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）17-0032-02
放疗是治疗鼻咽癌的主要方法，但放疗后患者并发症亦较多，如颞颌关节及咬肌纤维化，导致张口困难、齿距缩小，还可引起放射性脑病及颅神经的损伤，导致患者咽部感觉及咽反射迟钝、消失，从而导致患者进食困难甚至发生误吸等严重情况。经皮内镜下胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）是大多数此类患者进行长期胃肠道营养的选择方式[1]。但对于齿距过小的患者，常需应用开口器强行撑开患者牙齿，大大增加了患者痛苦。笔者所在医院通过改良PULL法PEG技术，应用超细胃镜经鼻进镜行PEG，取得了良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年6月-2013年7月笔者所在医院收治的24例接受放疗术治疗的鼻咽癌患者，纳入标准：（1）鼻咽癌放疗术后患者张口困难，齿间距缩小不能放入替代牙垫的5 ml注射器外套管；（2）经口进食困难导致营养不良，而胃肠道功能正常；（3）收住院予行PEG；（4）取得患者知情同意。排除标准：具有胃造瘘禁忌证如凝血功能障碍、腹膜炎、腹膜透析、无胃及任何不能配合行胃镜检查的疾病。采用随机数表法分为观察组和对照组，各12例。观察组中男7例，女5例，年龄32～65岁，平均（45.2±6.2）岁。对照组中男8例，女4例，年龄31～64岁，平均（44.7±5.7）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
观察组患者取左侧卧位，嘱患者张口，从口内送入弯曲导丝抵至咽后壁，超细胃镜经鼻进镜，直视下越过导丝进入食管及胃内，进镜后先充分吸尽胃内液体，然后充分注气使胃扩张。胃镜直视下指压腹壁选择合适的穿刺点（常使用左锁骨中线、剑突与脐连线中上1/3水平处作为穿刺点），做好标记。常规消毒、铺巾。切开腹壁皮肤（0.5 cm切口），将套管针垂直穿入胃腔，在胃镜监视下调整刺入深度，退出针芯，置入导引丝。通过超细胃镜活检钳钳夹，将造瘘导引丝与超细胃镜一起经鼻退出。拉出口腔内导丝，将造瘘管导引丝经口拉出，体外将导引丝与造瘘管末端相接，从腹壁牵拉导引丝，将造瘘管经口拉入胃腔，直至将饲管拉出体外；再次经鼻插入胃镜，见蘑菇头与胃壁紧贴，将体外的造瘘管固定于腹壁。再次消毒腹壁切口，给予无菌纱布覆盖造瘘口，手术结束。手术前后均常规使用抗生素防治感染。对照组患者取左侧卧位，先予开口器撑大口腔张开程度，再以5 ml注射器外套管制作牙垫替代普通牙垫置入口腔，超细胃镜经口进镜进入胃内，进镜后充分吸尽胃内液体，然后充分注气使胃扩张。胃镜直视下指压腹壁选择合适的穿刺点（常使用左锁骨中线、剑突与脐连线中上1/3水平处作为穿刺点），做好标记。常规消毒、铺巾。切开腹壁皮肤（0.5 cm切口），将套管针垂直穿人胃腔，在胃镜监视下调整刺入深度，退出针芯，置入导丝。通过超细胃镜活检钳钳夹，将导引丝与超细胃镜一起退出。体外将导引丝与造瘘管末端相接，随后操作同观察组。
1.3 观察指标
1.3.1 手术相关指标 观察两组患者的手术相关指标，包括手术时间、术后并发症以及术后胃管起饲时间。
1.3.2 应激指标 术中分别采集两组患者的外周血5 ml，3000 r/min离心10 min后取血清检测应激反应指标，包括肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）、肾素（R）以及血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS 15.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P
2 结果
2.1 手术相关指标
观察组手术时间、术后并发症均少于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。
3 讨论
胃肠道营养是长期营养支持治疗的有效手段。以往大多采用经鼻胃管或鼻空肠管进行肠内营养支持治疗，但长期应用时并发症较多，如造成食管黏膜糜烂、溃疡甚至出血，造成反流性食管炎甚至严重的吸入性肺炎等，而且营养管需要定期更换，造成诸多不便，故目前PEG是大多数有条件患者进行长期胃肠道营养的首选方式。在美国、澳大利亚及欧洲等多个国家多数医院均把PEG作为常规治疗项目，是一项无需外科手术和全身麻醉的造瘘技术。由于其操作简便、迅速、安全、成功率高，仅在胃镜室或床边局麻下即可进行，患者易于接受。该技术既能改善患者营养状况，又能提高患者的生存质量[2-4]，对疾病的治疗和病体的康复都起到了非常重要的作用。目前临床上进行的PEG治疗主要包括三种方法：Ponsky-Gauderer拖出（pull）法、Sacks-Vine推入（push）法、Russell插入（Introducer）法，其中以pull法的应用最为广泛[5]。但应用普通胃镜行pull法PEG也有其局限性，如鼻咽癌放疗术后患者因张口困难，齿间距过小、不能放入牙垫导致操作失败。近年来，随着超细胃镜的出现，大大拓宽了PEG的应用范围，因其直径较细，在PEG中具有独特的优势，如可应用于齿间距较小患者，操作过程中患者反应较小等[6-8]。但目前国内报到仍多为用5 ml注射器外套管代替牙垫经口进超细胃镜行PEG，对于齿间距更小的患者操作仍较困难，常需应用开口器强行撬开牙齿，大大增加了患者的痛苦。在国外曾经也有将pull法用于经鼻超细胃镜辅助胃造瘘[9]。他们采用的是一种蘑菇头可通过鼻腔的造瘘管，这种造瘘管经过鼻腔时会给患者带来一些不适；而且，由于这种蘑菇头既小且软，其在胃内固定造瘘管的作用也相应削弱，因而易使造瘘管从窦道间滑脱，这也限制了其应用。
鼻咽癌患者放疗术后常常有进食困难、吞咽困难、反流性食管炎、吸入性肺炎等情况发生，是行PEG的绝对适应证，但由于多数患者张口困难、齿间距小，给PEG操作造成了不便。对此类患者进行PEG时传统的方法是先用开口器撬开牙齿再经口进镜进行操作，因进行此操作时患者常处于清醒状态，撬开牙齿时患者痛苦明显，难以忍受，常需数人按压患者协助，才能完成，此过程即增加了操作时间，也大大增加了患者的痛苦，同时还增加了撬开牙齿所导致的牙齿松动、脱落、口腔黏膜出血、牙龈出血等并发症发生的可能。在本研究中，对于鼻咽癌放疗术后张口困难的患者，将ERCP中的口鼻交换技术应用于PEG中，避免了强行撬开牙齿的过程，同传统的方法进行比较，结果发现，观察组手术时间、术后并发症均少于对照组，应激指标肾上腺素、去甲肾上腺素、肾素以及血管紧张素Ⅱ水平也明显低于对照组，而两组患者术后起饲时间则无明显差异，说明通过改良的方法对鼻咽癌放疗术后张口困难患者进行PEG可以明显缩短手术操作时间、减少患者痛苦、减少手术并发症，同时还可以达到与传统方法同样的效果，值得临床推广。
参考文献
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（收稿日期：2014-02-21） （编辑：韩珊珊）