硬脑膜下血肿医疗要点与心得

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慢性硬脑膜下血肿是指外伤后 ＞3 周始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。好发于小儿及老年人，占颅内血肿的 10%，占硬脑膜下血肿的 25%，如不能尽早诊断和及时治疗极易致残甚至引起死亡。2005 －05—2011 －03，我院共收治慢性硬脑膜下血肿 60 例，采用孔冲洗引流术及骨瓣开颅血肿清除术，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1． 1 一般资料 本组 60 例中男 46 例，女 14 例; 年龄的 52 ～ 73岁。均有明确外伤史，外伤史 25 ～ 122 d，单侧血肿 52 例，双侧血肿 8 例。受伤原因: 交通事故 48 例，打击伤 5 例，摔伤 7 例。临床表现: 表现为智力下降，头痛，记忆力减退 33 例，肢体偏瘫42 例，视水肿 56 例，呕吐 15 例。辅助检查: 本组病例均行头颅 CT 或头颅 MRI 检查而确诊，慢性硬膜下血肿 CT 影像表现是硬膜下新月形占位性病变，表现为低密度影 46 例，混杂密度影 10 例，等密度影 4 例，血肿量根据 CT 按多田式公式计算为 70～ 160 mL。

1． 2 方法 根据术前影像学表现，54 例采用钻孔冲洗引流术，6例采用骨瓣开颅血肿清除术，双侧型两侧同时引流。

2 结果

引流 1 ～5 d 至无引流液拔管，60 例均治愈出院，住院时间 8～ 14 d，平均 9． 6 d。术后患者头痛立即减轻或消失，偏瘫体征均于术后1 周内恢复，术后第2 天及出院前常规复查头颅 CT，提示血肿全部消失，12 例有少量硬膜下积液，随访 2 ～4 个月，复查头颅 CT，有 7 例积液消失，5 例积液无增加或略有减少，所有患者的生活质量均恢复至发病前状态。

3 讨论

3． 1 诊断 详细询问病史和认真做体格检查，能够为慢性硬膜下血肿的诊断提供有价值的线索。由于这类患者的头部损伤往往轻微，出血缓慢，加以老年人颅腔容积的代偿间隙较大，故常有短至数周，长至数月的中间缓解期，无明显临床症状，首发症状为头晕和头痛，本组 60 例中有 33 例患者有不同程度的头晕、头痛，另一重要症状是一侧肢体乏力，本组有 42 例。有相当一部分患者对头痛并不引起重视，而到出现偏瘫症状后才引起注意，甚至有患者就诊时曾被按“脑血管病”治疗。CT 是临床上确诊的首选的检查方法，对于等密度血肿，中线移位不明显，可行头颅 MRI 检查，以明确对侧有无血肿［1］。

3． 2 手术指征 慢性硬膜下血肿的好发部位在幕上大脑半球表面的额、颞、顶部，多数为单侧，部分患者累及双侧，目前，对慢性硬膜下血肿的治疗意见已基本一致，一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗，而且首选的方法是钻孔引流，疗效堪称满意。

3． 3 手术方式 根据术前患者 CT 显示血肿密度情况，如有低密度影，则选用钻孔引流术，如显示包膜肥厚或已有钙化，高密度条索影时，则选用骨瓣开颅血肿清除术［2］。我院采用双孔钻颅引流术: ⑴与切口，取仰卧头侧位，于血肿的前下方与后上方各钻一孔，注意避免钻头下沉剥离硬脑膜，先从前下孔，电灼硬脑膜并十字形切开，应避免血性液体流出过快，血肿腔缩小，置管不便。⑵硬脑膜切开如血性液体喷出时用手指轻轻按压，控制排液速度，防止颅内压骤减造成脑干移位甚至扭曲。⑶引流管不宜过硬，以免刺伤脑组织造成脑损伤或脑内血肿形成，最好使用硅胶管相当于 8 号尿管粗细。⑷用温盐水反复缓慢交替冲洗血肿腔，不可用力过大，一进一出等量交换，直至流出液体清亮为止［3］。⑸为避免气颅发生，关颅前血肿腔内注满生理盐水，将高位的导管退至钻孔 3 ～ 4 cm 处，然后加以固定，并扎紧管口，留作拔管时排气使用，将低位导管亦退至钻孔 3 ～ 4 cm处加以固定，然后外接脑室引流装置。⑹头皮下止血应彻底，必要时可悬吊硬脑膜，以避免形成新的硬膜下血肿及硬膜外血肿。⑺术后注意引流液量及颜色，适当变换头位，以利引流，排放引流袋时，应夹闭引流管以免液体及气体流入颅内，不能冲洗引流管，以防颅内感染。

骨瓣开颅血肿术不再赘述，本组 54 例采用双孔钻颅引流术，所有患者血肿基本消失，颅内压增高症状、精神症状、神经体征基本消失，能胜任工作和劳动或恢复至发病前状态，疗效满意。