肝硬化并发症:肝性脑病

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一、肝性脑病的定义

肝性脑病（HE）是一种常见于肝硬化患者的综合征。肝性脑病定义为肝功能不全或门体静脉分流所致的一系列神经精神综合征，其主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。

将近70%的肝硬化患者中可观察到肝性脑病的轻微迹象。显性肝性脑病的发生率占肝硬化患者的30%～45%。肝性脑病影响患者和亲属的生活质量，标志着肝硬化患者的不良A后。随访1年和3年因严重肝性脑病导致患者住院的生存率分别为42%和23%。肝性脑病带来了巨大的经济负担。

肝性脑病的分类方法有多种。该综合征可看作由三个独立的临床实体组成：A型为急性肝衰竭相关的HE，B型为门体分流相关的HE，C型为肝硬化基础上发生的HE。有些权威将肝性脑病定义为急性或慢性、偶发性、反复发作或持续性。

二、肝性脑病的临床特征

肝性脑病的症状分级根据称为West Haven分类系统，如下所示：

0级――轻微肝性脑病（也称为CHE，既往称为亚临床肝性脑病）；性格或行为改变轻微或无改变；记忆、注意力、智力和协调功能改变轻微；无扑翼样震颤。

1级――缺乏琐碎意识；注意力不集中；计算能力受损；兴奋、抑郁或烦躁不安；轻微精神错乱；执行心理任务的能力变慢。

2级――嗜睡或冷漠；神志不清；思维混乱；人格改变；行为异常；明显扑翼样震颤；间歇性定向障碍。

3级――可以引起昏睡；无法执行心理任务；时间、地点定向障碍；失忆症。

4级――昏迷，对疼痛刺激有或无反应。

三、肝性脑病的实验室检查异常

血氨水平升高是肝性脑病患者典型的实验室异常报告。这一发现可能有助于正确诊断出现精神状态改变的肝硬化患者。检查血氨水平时，必须测定动脉或游离静脉血标本。

经典的肝性脑病脑电图（EEG）变化是高幅低频波和三相波。然而，检查结果并不是特异性的，可能受代谢和药物因素的影响。EEG可能有助于排除精神状态改变的肝硬化患者的癫痫活动。

当肝性脑病的诊断存疑时，计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）有助于排除颅内病变或占位性病变。MRI的T1加权像显示苍白球高信号具有额外优势。

四、肝性脑病的鉴别诊断

脑病的鉴别诊断如下：（1）颅内占位病变，如硬膜下血肿、颅内出血、脑卒中、肿瘤和脓肿。（2）感染，如脑膜炎、脑炎和颅内脓肿。（3）代谢性脑病，如低血糖、电解质紊乱、缺氧、高碳酸血症和尿毒症。（4）其他原因引起的高氨血症，如输尿管乙状结肠吻合术和遗传性尿素循环障碍。（5）酒精中毒性脑病，如急性酒精中毒、酒精戒断和Wernicke脑病。（6）药物中毒性脑病，如镇静催眠药、抗抑郁药、抗精神病药和水杨酸盐。（7）器质性脑综合征。（8）癫痫性脑病。