面肌抽搐发病机理分析

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面肌痉挛( hemifacial spasm，HFS) 是一种无痛性、间歇性、不自主、无 规 律 的 同 侧 面 神 经 所 支 配范围内的肌肉强直或阵挛发作，发病早期多为眼轮匝肌间歇 性 抽 搐，后 逐 渐 扩 散 至 一 侧 面 部 其 他 肌肉，紧张、激动时抽搐加剧，平静、入 睡 后 停 止，两侧面肌均有抽搐者少见［1］。目前其发病机制仍存在争议，但是微血管减压术( microvascular decompres-sion ，MVD ) 治疗却取得了很好的效果 ，并逐渐成为治疗 HFS 的首选方式［1-3］。随着显微神经外科的发展和推广，人们对面肌痉挛的病因及发病机制有了进一步的认识，现将其研究进展介绍如下。

1 发病原因

1 ． 1 血管压迫

面神经出脑桥区( Root Exit Zone，REZ) 受血管压迫被认为是 HFS 的常见原因［1，3-4］。然而不同的作者对 REZ 的定义不尽相同，传统认为 REZ 是面神经 中 枢 段 和 周 围 段 交 界 处，又 称 Obersteiner-Redlich 区 。 其实 临 床 上 多 指 颅 神 经 的 中 枢 段 ，其对血管压迫十分敏感，而被雪旺细胞包裹的周围段对血管压迫则较为耐受，所以责任血管多数被发现在中枢段［5］。由于个体差异，中枢段的长短不一，有的责任 血 管 在 桥 岩 沟 甚 至 更 内 侧，有 的 则 偏 外侧。而 Zhong 等［3，4］认为 REZ 区未见明显压迫血管时不应马上得出结论为探查阴性，而应进行全程探查。Campos-Benitez［4］等将颅内面神经根分为 4 段:面神经出脑干段( I 区) 、面神经在桥脑表面移行段( II 区) 、面神经渐行狭窄段( III 区) 以及面神经伸展至内耳道段( IV 区) ，并且认为责任血管都数位于 I 至 III 区，但是 IV 区在行 MVD 时也不能忽略，因为有少数病例最终是在 IV 区发现责任血管的。临床常见压迫面神经的责任血管主要为小脑前下动脉( AICA) 、小脑后下动脉( PICA) 以及椎动脉( VA) ，或者同时存在上述两三种血管。文献报道［3，6，7］: 单 纯 AICA 可 占 51． 7% ～ 53． 9% ，单 纯PICA 2 1 ． 3 % ～ 3 0 ． 9 % ，单纯 VA 0 ． 7 % ～ 1 ． 7 % ，AICA 合并 PICA 4 ． 8 % ～ 1 2 ． 8 % 。 这 主 要 是 由 于PICA 及 AICA 相对变异较大 ，容易形成血管袢或异位压迫面神经。过去一般认为 HFS 是由动脉的搏动性压迫所致，但是也有文献报道静脉压迫［1，3，8］。Guan 和 Zhong 等通过回顾性分析指出椎动脉的解剖偏离是 HFS 发病的危险因素［8］。Park 等［9］将责任血管的类型分为: ①环型，血管袢本身是神经血管压迫的唯一原因; ②蛛网膜型，在血管与脑干之间蛛网膜小梁增厚导致血管紧紧地栓在神经上; ③穿孔型，类似于蛛网膜型，从压迫血管分出的穿动脉将血管栓在脑干上从而导致压迫; ④分支型，责任血管分支夹住面神经; ⑤夹入型，神经是夹在两个不同的血管之间; ⑥串联型，一个血管压迫在另一血管上，共同压迫面神经。同时他还发现，AICA和 PICA 易形成穿孔型和环型，而 VA 多形成串联型。

1 ． 2 占位病变

占位性病 变 也 是 HFS 形 成 的 一 个 原 因，也 称“继发 性 面 肌 痉 挛 ”。 文 献 报 道［10］桥 脑 小 脑 角( CPA) 肿瘤引起面肌痉挛约占 0． 8% ，这些肿瘤可以是脑膜瘤、表皮 样 瘤、神 经 鞘 瘤，可 以 是 肿 瘤 单独压迫引起 HFS，也可以是肿瘤和血管同时压迫引起 HFS。但 笔 者 认 为 最 终 还 是 有 血 管 压 迫 所 致。所谓的“没有血管压迫”，可能是术中由于没有好的解剖角度而没有发现血管或者在处理肿瘤的时候已经将血管推移了。此外，也有在面神经周围发现 动 静 脉 畸 形［11］、动 脉 瘤 以 及 蛛 网 膜 囊 肿 的 报道［11，12］。

1 ． 3 其他因素

据文献报 道，约 12% 的 贝 尔 面 瘫 病 人 随 后 都发生了 HFS［7，13］。尽管 贝 尔 面 瘫 的 确 切 病 因 仍 不清楚，目前人们普遍认为是由炎症引起，炎症导致面神经受血管压迫以及局部缺血和脱髓鞘，从而导致了 HFS 的发生［14，15］。此外，Hideto 等［16］报导了 5例家庭性 HFS，发现家族性与分散性在临床表现上并无明显的区别，并且也没有确切的遗传模式，有可能是低外显率的常染色体所致。

2 发病机制

经过 Gardner、Dandy 和 Jannetta 及以后的一批学者的研究，目 前 主 要 存 在 两 种 假 说: ①． “短 路 假说”或称“周围学说”: REZ 段无髓鞘，由少突胶质细胞缠绕，该部位长期受血管压迫而受损，暴露的轴突相互接触，神经纤维之间发生跨突触传递的异位冲 动［17，18］; ②． “点 燃 假 说”或 称“中 枢 学 说 ”:REZ 区受血管压迫 ，血管的搏动性刺激类似点燃 ，产生逆行冲动，诱使面神经核兴奋性增高并使得静止突触激活，从而产生 HFS［19-21］。

2 ． 1 动物实验研究

异常肌反应 ( abnormal muscle response，AMR) ，即刺激面神经一个分支，在另一个分支所支配的肌肉上记录到的延迟反应。值得注意的是，对于大部分 HFS 患者，MVD 术前和术中都能记录到 AMR，同时，术中一旦责任血管被移除 AMR 立即消失，因此AMR 被认为是 HFS 的“标记 ”并被 用 于 HFS 诊 断及 MVD 术中监测［22，23］。在 HFS 动物模型的制作中多采用大鼠，由于动物的面部表情肌不不像人类那么发达，迄今为止，在动物模型中还没人观察到面部抽搐，因此动物实验中也采用 AMR 作为检验模型建立成功与否的重要指标。

2 ． 1 ． 1 “周围学说 ” 以 Kuroki 等［19-20］为代表通过动物模型来验证“短路”学说，该动物模型的建立方法目前得到了广泛的认可和采用。具体方法为: 采用耳下、耳后 弧 形 切 口，铬 制 肠 线 压 迫 出 茎乳孔处面神经主干 3 周，造成脱髓鞘，尔后沿原手术切口再次手术，分离面神经下的颞浅动脉，长度约 1． 0 cm，使动脉与面神经紧密接触。过 1 周后作电生理检查，即在面神经颞支处给予电刺激，在眼 / 口轮匝肌处记录 AMR 波，结果发现仅人工脱髓鞘 + 血管压迫组记录到 AMR 波，从而证实了血管压迫和面神经脱髓鞘是 HFS 发生的必备的两个因素。该实验方案的优点很明确，选用铬制肠线作为异种抗原刺激，人为造成周围面神经的脱髓鞘变，不至于影响神经传导速度，周围面神经脱髓鞘变后对机械性压迫更敏感，类似于面神经 REZ，使异位神经兴奋性增高。随后采用颞浅动脉压迫面神经，使动物模型更接近于生理状态。该实验成功的创建了 HFS 动物模型，与临床病理拟合程度高，但是存在着样本量不大的问题，同时未能对压迫处血管予以直接的观察，不能不说是一个遗憾。

2 ． 1 ． 2 “中枢学说 ” Yamakami 等［24］创建动物模型来验证“点燃”假说，在面神经近中枢段每天给予 1 ～ 10 分钟的慢性电刺激，4 周后在面神经颞支给予电刺激，在颊肌处收到了 AMR 波，但是所有的大鼠均未见到类似于 HFS 患者的不自主抽动。根据这些结果，推测是责任血管压迫处的面神经的刺激导致了面神经核团的高兴奋状态。该实验存在一个最大的问题就是采用物理电刺激，物理电能否有效的模拟生物电进而刺激面神经核团值得商榷，另外在面神经近中央段甚至面神经核团处直接施加刺激，这和临床 拟 合 程 度 较 差，毕 竟，临 床 上 面肌痉挛的责任血管好发于面神经出脑干处，属于面神经外周段。另外，Sen 等［25］在大鼠近面神经出脑干处连续 4 周给予每天 1 分钟的电刺激，也记录到类似于存在于 HFS 患者的 AMR 波图，通过测量神经传导速度指出跨突触传递的位置靠近于面神经出脑干处，极有可能是面神经核团，从而说明对面神经纤维进行电刺激能够引起核团的高兴奋状态，进而 诱 发 HFS。Moller 等［26，27］也 通 过 实 验 证 实 了“中枢学说”。

2 ． 2 假说存在的问题

尽管上述实验都在一定程度上证实了假说机制，但是这两种假说都存在着各自的问题，不能完全解释 HFS 的临床症状，譬如: 为什么发病多由眼轮匝肌 开 始? 为 什 么 在 激 动、紧 张 时 加 重，而 平静、入睡时缓解? 这显然不能用面神经周围段跨突触产生异常冲动之“短路假说”来够解释的! “点燃假说”能够解释一些“短路”假说无法解释的现象，如三叉神经可以通过面神经运动核而影响面肌运动，眼周围皮肤感受器多为兴奋性，故 HFS 常从眼轮匝肌开始。但是，如果“点燃”假说成立，那么MVD 手术解除血管压迫后 ，面神经核团的高兴奋状态以及 静 止 突 触 的 激 活 不 会 立 即 改 变，相 应 的HFS 患者的症状不应该即刻消失 ; 然而 ，多数颅神经治疗中心报道，MVD 术后 95% 以上的患者在麻醉苏醒后症状即刻完全消失［3］。Park 等人也对此提出疑问［9，10］: ①为什么有些邻近神经的血管能够压迫神经，而有些不能; ②为什么不是每个患者在成功行 MVD 后症状都能立刻解除; ③为什么亚洲人比白种人的患病率高。

3 总结及展望

除上述两派主要学说外，Moller［28］提出: 神经系统可适应环境变化而作出功能和组织的改变，称做“神经可塑性”。当这种可塑性改变发生错误时即产生神经性疾病。虽然这种观点还非常抽象，但提示我们，可能还会有某些因素被我们忽视了，激励我们进一步解放思想去不断探索。笔者认为，既然神经-血管冲突之病因学说已被广泛认可，那么为什么我们不把视线转向血管呢? 既然神经-血管接触能导致面神经的外膜损伤，那我们也可以合理的推导: 血管外膜也可能存在破损。由解剖可知，血管壁外膜中有植物神经系统分布。这层植物神经纤维像张网一样罩在血管壁上，由植物神经末梢释放递质( 主要有 NE，ATP 和 Ach) 经突触( 神经肌接头) 作用于血管平滑肌，控制血管的收缩和舒张( 调节血管直径变化) 。当血管外膜破损时，这些植物 神 经 的 递 质 就 会 溢 出，弥 散 性 扩 散 ( volumetransmission ) 至 受 损 的 面 神 经 纤 维 外 膜 。 临 床 上 ，当病人情绪激动的时候容易触发 HFS，而在睡眠中则不见抽搐发作。这完全能用交感兴奋，递质迅速释放来解释。同时，由于血管的扩张，也会加重对神经的压迫，使本来处于不稳定状态的面神经纤维膜发生 电 活 动 的 变 化。 临 床 上 绝 大 多 数 患 者 在MVD ( 当责任血管被移开面神经 ) 后其症状即刻消失，这一现象也说明其发病机制与神经-血管冲突点直接有关，而且来自血管方面的因素不容忽视。当然，这种假设还需通过实验证实。