11例肺栓塞临床心电图分析
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【摘要】目的：分析心电图在临床肺栓塞诊断中的作用。方法：选取我院1998年1月至2013年3月住院的11例经CT、胸片诊断明确的肺栓塞患者，主要分析患者住院期间的心电图特征以及发病前后的心电图对比。结果：11例肺栓塞患者中心电图均有改变，窦性心动过速占100%。房性期前收缩36%，TⅢ占43.7%，肺型P波18%，V1-V3ST-T改变占45%，V4-V6ST-T改变占18%，SⅠQⅢTⅢ占36%。结论：肺栓塞心电图改变非特异性，但高危患者有明显症状且出现右心房、右心室及主心电图改变需考虑肺阻塞。
【关键词】肺栓塞;心电图
肺栓塞是各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症，包括“血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞[1]。近年来，肺栓塞发病呈增高趋势，且病情凶险，死亡率高。但肺栓塞诊断困难、误诊、漏率通常在70-80%以上[2]，在基层医院尤其如此。而心电图，作为重要辅助检查对肺栓塞诊断有一定的作用，但需要结合患者病史做具体分析。现将我院诊断明确的11例肺栓塞患者心电图表现报告如下： 资料与方法
1.1一般资料
本组11例肺栓塞病例患者来自我院1998年1月至2013年3月期间住院患者，男性6例，女性5例。11例患者中血栓塞8例，脂肪栓塞1例，羊水栓塞2例，年龄28-72岁，平均年龄62岁。
1.2入选标准
本组11例肺栓塞患者按照以下标准选取：①高危人群;长时间静卧、下支部队称水肿、骨科手术后、剖宫产术后。②明显症状体征;胸痛、气促、咯血、咳嗽、呼吸急促、发绀、肺部干湿音、肺不张体征。③X线检查;胸片;肺动脉阻塞征、肺动脉高压征及肺组织油发性改变。CT;肺动脉造影见肺动脉内低密度充盈缺损，肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张。
1.3方法
根据患者就诊后的心电图并与发病前心电图比较，分析肺栓塞患者在QⅢ、TⅢ、SⅠ、肺型P波等方面的心电图表现，探讨心电图分析在临床应用诊断的价值。
2.结果
11例肺栓塞患者中，所有患者均出现窦性心动过速，房性期前收缩4例，占36%，右束支传导阻滞3例，肺型“P”波2例，占18%，V1-V3ST下移5例，占45%，T波倒置5例，占45%，V4-V6ST下移2例，占18%，SⅠQⅢTⅢ4例，占36%。（注：部分患者在心电图中呈现多种症状）
3.讨论
3.1肺栓塞患者临床症状
在肺栓塞患者中，临床症状一般具有多样性、不易判定的特征，如胸痛可以是烧灼样痛、撕裂样痛等。在选取的肺栓塞患者中，有2例患者据临床资料显示仅仅表现为胸闷气短，占患者总数的18%;而呼吸急促和心动过速在此次选取的患者中有5例和11例，分别占45%和100%。在临床症状中所占的比例最大，是临床不可忽视的体征。因此，在对肺栓塞患者进行治疗中要密切注视其呼吸状况和心跳速率，对出现状况的患者采取积极的治疗措施。同时，近期外科手术也会一定程度上的造成肺栓塞，但这种相关度时间不确定，一般在术后1个月左右出现肺栓塞症状，时间长的会达5个月左右。
3.2肺栓塞导致心脏变化。
肺栓塞阻塞肺动脉及分支达一定程度后引起肺动脉阻力增强，此时肺动脉收缩，肺动脉血压变高。肺动脉高压会使右心室后负荷增高，右心室右心房扩张，对心脏形成压迫。其次，肺栓塞后患者肺部血液减少，血液流速变慢，使肺部氧合减少，二氧化碳的浓度升高，使肺部功能产生障碍，影响正常呼吸。再次，肺栓塞之后肺部功能不能正常运转，迫使心脏加快运转，造血功能加强，而血管的堵塞使得这些血液不能形成有效循环，导致心脏跳动变慢，影响心率稳定，严重的会并发器质性心脏病。同时，右心室腔压升高会使右心室突然扩大，可导致心室间隔左移，左心室充盈不足，心搏量下降，冠状动脉灌注减少，引发心肌缺血。在心电图上表示为ST-T缺血改变。
3.3肺栓塞心电图改变机制
肺栓塞导致心脏结构及功能改变，必然会导致心脏心电传导、电位等改变。基本特征是肺动脉压突然升高，引发右心室右心房内压力升高扩张，心电图则以右心房右心室侧导联改变为主。肺栓塞后右心室压升高扩张;右心功能不全，回心血量减少，加之呼吸面积减少，左心充盈不足，反射性引起心动过速，包括窦性心动过速、右心房压增高、扩张，会导致P波电压升高，传导异常及新的房性异位起搏点，出现肺型P波、房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动。右心室扩张，则右室心肌及束支传导缓慢，出现暂时性右束支传导阻滞，电轴右偏，右心室扩张后右心室电压增高，反之可出现Ⅰ导联S波，右心室扩张则心顺心脏时针向转位，右心起始除极向量向后则右心起始向量除极方向及复极方向放生改变，可能出现QⅢTⅢ。而SⅠQⅢTⅢ出现与否可能与右心转位有关。前述肺栓塞左心搏量下降，冠状动脉灌注减少，引发心肌缺血，加之右室扩张对右室冠脉血管挤压，导致V1-V3 ST抬高或下移，缺血重时可出现V4-V5ST下移。
3.4心电图对肺栓塞诊断的意义
从本次肺栓塞患者的临床心电图以及结合一般肺栓塞患者的心电图表现来看，其心电图都会出现不同程度的变化，并且这种变化与临床症状无直接相关性。若心电图表现的差异较大，则说明患者就诊时间不及时，检查目的不明确。一般而言，心电图的改变通常出现在肺栓塞出现之后，这种改变会随着病情的程度而改变，因而心电图变化性比较大。当前临床医学通常从动态心电图判定肺栓塞患者的病情，临床医学认为，静态心电图通常不具备诊断价值。肺栓塞心电图改变并非具有特异性，判断肺栓塞患者的具体症状时需结合临床考虑，对肺栓塞高危病人突发呼吸困难、胸痛、咯血、伴以右心房、右心室心电图改变为主（即肺型P波、房性期收缩、SⅠQⅢTⅢ、右束支传导阻滞、STV1-V3改变）需高度怀疑肺栓塞。因此，在心电图的判定中，一旦发现右束支传导阻滞、肺型P波、SⅠQⅢTⅢ、房性期收缩、STV1-V3改变，就需要从肺栓塞方面予以考虑。总之，心电图对肺栓塞的判定具有直接的指导意义。
【参考文献】
[1] 陆再英，钟南山 【内科学】 2008年1月第7版 79页.
[2] 陈影【黄宛临床心电图学】 2013年7月第6版 89页.