浅谈鼻饲患者鼻饲返流误吸的护理
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摘要：留置胃管临床上应用广泛，常用于营养支持和胃肠减压。营养支持为昏迷患者或不能经口进食患者提供营养，热量及胃内给药，对防止营养不良，维护和保护重要脏器功能，增强机体抗病能力，促进机体早日康复起到重要作用。长期鼻饲患者由于各种原因，会有许多并发症的发生，误吸返流就是最严重并发症之一。因此，了解鼻饲返流误吸的发生原因，及时采取护理措施。
关键词：鼻饲患者；返流误吸；护理
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2012年9月～2014年9月我科收治的各科昏迷患者及不能经口进食患者80例进行临床分析，选取的所有患者均采取鼻饲管支持肠内营养。其中男53例，女27例，患者年龄22～93岁，平均年龄为57.5岁。其中，有38例患者为重度颅脑损伤，有31例患者为脑卒中，有7例患者为呼吸衰竭，其余4例患者为其他疾病；25例患者行气管切开X。本文选取的患者鼻饲管留置时间10～256d，平均留置时间133.0d。
1.2方法 患者在进入ICU 24～48h内，生命体征没有出现明显变化，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。要根据患者的实际病情，给予适合的肠内营养液，每日给予患者的营养液剂量500～2000ml，胃内营养液输入采用专用可调节输液器及肠内营养泵进行操作，在12～20h内将患者每日需要摄人的营养液总量分次注入或匀速泵入，避免输入速度太快、营养液温度过低刺激患者。
2 结果
本组患者中，出现明显鼻饲返流的患者有15例，出现可疑返流的患者有7例，返流率为27.9%；发生误吸的患者有7例，误吸率为8.75%，其中，误吸患者中，发生急性呼吸衰竭的患者有1例，误吸性肺炎6例，发生率7.5%。从本组统计的80例患者来看，患者的卧床、置人胃管粗细、插入深度、胃潴留、腹胀、机械通气等均有可能导致患者返流误吸的发生，咳嗽、呕吐增加误吸可能性。
3 讨论
3.1分析导致发生返流误吸的原因
3.1.1鼻饲管的影响因素 由于留置胃管后，患者原有的消化道生理环境被破坏。一方面，异物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加。另一方面，胃管的留置使食管相对关闭不全，胃内容物易返流至口咽管而误吸入肺[1]。胃管的直径粗细很重要，鼻饲管直径越粗，对食管下端括约肌的扩张作用越大，发生误吸的可能性越大，导致鼻饲患者发生返流的一个重要原因是胃管置人深度。患者进行鼻饲时常规插管45～55cm，而硅胶管最末侧孔距尖端的长度，一般为55～70cm，常规插入45～55cm的长度，通过解剖学证实管端侧孔不能完全进入胃内，第2、3侧孔在食管下段，如果胃管按照常规置人深度为50cm，那么胃管的2个侧孔就会位于患者贲门上的食管内，一旦将流质食物注入胃管，就会很容易导致鼻饲液返流，使患者出现误吸。置人胃管没有牢固固定，如给患者更换，患者烦躁时就会导致胃管脱落，易造成胃内容物返流误吸。
3.1.2鼻饲因素 患者的卧床也会对患者鼻饲返流误吸产生影响，鼻饲过程中，如果给予患者后仰卧位或者平卧位，这时患者的胃部、食管位于同一水平线上，影响患者吞咽，患者不能吞咽唾液与分泌物，也无法清洁返流物，则胃部-食管返流的发生率上升。本组研究22例中，有3例患者为神经外科昏迷合并腰椎、骨盆骨折，因此，临床治疗中，必须保证患者的为平卧位，所以，这3例患者均发生明显的返流。
3.1.3胃潴留 由于机体应激影响，患者出现胃肠道灌注急剧下降，胃黏膜水肿、缺氧，致使胃肠蠕动功能减弱，延缓胃肠道排空速度，最终导致患者发生胃潴留；神经外科昏迷患者存在机械通气及烦躁，需要给予患者间断镇静，而肌松剂及镇静剂的使用会造成患者的胃肠道蠕动减慢，发生腹胀、胃潴留，增加返流机会。本文研究中，发生返流的15例患者中，有12例患者是由于长期使用镇静剂导致返流的；另外，还有部分患者是因为肠内营养支持不耐受，速度快、营养液温度过低，影响患者胃肠道渗透压，导致肠腔内渗入过多的水分，从而引发胃潴留或者腹胀，使返流误吸发生率升高。
3.1.4机械通气 使用机械通气更易引起腹胀、肝淤血、消化道出血等消化系统并发症，患者胃肠蠕动功能减弱，胃排空延迟易导致发生误吸；气管导管的不耐管引起的咳嗽、呕吐，易引起食物返流，增加误吸的可能性；气管切开患者由于气管套管的压迫和长期留置胃管的刺激，患者的环括约肌受到不同程度的损伤和功能障碍，易发生食物返流误吸、吸入性肺炎的危险。
3.2鼻饲返流误吸的护理对策
3.2.1鼻饲护理措施 患者正确是预防误吸的关键。鼻饲时应取半坐卧位，如果患者的病情允许，鼻饲时可抬高床头30°～45°，鼻饲后30min内不可翻身。鼻饲前吸痰，鼻饲后1h内尽量不吸痰，以防止因咳嗽反射、改变及其他因素造成返流引起误吸；半坐卧位是借助于在重力作用下，使患者胃肠道的排空速度加快，从而能够降低返流误吸率。
3.2.2鼻饲管护理措施 应该使用内径小、柔韧性好的细腔鼻饲管，管径越粗，越容易返流；同时还要检查胃管插入的深度，插入的深度通常为45～55cm，但个人认为应该根据不同身高的患者灵活的调整插入胃管的深度，本人临床实际工作中应用：在常规插管45～55cm基础上深插7～10cm，使胃管前端在胃体部或幽门处，可有效的减少鼻饲返流。另外，妥善固定鼻饲管，预防移位或脱出，烦燥的患者应适当约束；胃造口管及空肠造口敷料应定时更换；同时，保持导管通畅，预防阻塞。每次喂养前要确定喂养管位置，输注过程中，每4～6h用25～50ml无菌水冲洗1次，输注完毕后，亦应冲洗导管，鼻肠管2～4h冲洗。如出现管路不通，应查找原因，并注入温水冲洗，确定阻塞，需要及时更换喂养管的，操作过程中严格遵守无菌原则。每天检查鼻、口腔、咽喉部有无不适及疼痛。
3.2.3鼻饲方式护理措施 护理人员要掌握各种喂养管的理化性质，开始管饲前，全面评估患者营养、生命体征、检查液体和电解质平衡等情况；决定注入途径，方式与速度，要确定管饲的营养配方，时间，次数和数量，确定需要的设备，选择合适的，掌握胃肠营养开始时间，准确记录出入量，调节营养液输注的速度。先以50ml/h的速度开始，如果患者耐受性良好，则可以25ml/h的速度递增，开始输注时，每4～6h检查胃残留量，，如果残留量≤200ml，可维持原速度，如果残留量≤100ml增加输注速度20ml/h，如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。胃渚留可增加肺误吸的危险，导致吸入性肺炎的发生。
总结鼻饲返流误吸的发生原因，在临床护理中针对这些原因给予相应的护理，是能够有效降低返流误吸率，减少发生并发症。
参考文献：
[1]吴春亚.ICU患者鼻饲误吸的原因分析及护理对策[J].黑龙江医药学，2009，12（6）：6.