小议国有医院产权激励与约束研究

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论文摘要：在分析国有医院委托问题的基础上，指明完善国有医院产权激励一约束与法人治理具有重要的现实意义，提出的对策包括规范设置国有医院法人治理结构；建立国有医院人激励一约束机制；建设和完善审计监督机制；改善医院外部治理环境。

论文关键词：法人治理；产权；委托；激励约束

国有医院引入法人治理以培育并完善产权激励与约束机制是当前解决部分卫生体制弊病和医院管理低效等问题的关键举措。借鉴现代企业制度，建立现代医院制度，是解决国有医院委托问题的有效手段。

l国有医院委托问题

现代企业制度有别于古典企业制度的一个重要方面在于，在古典企业制度中，所有权、支配权、经营管理权等往往集中于出资人一身，而现代企业制度则使上述权力适度分离，并由不同主体控制。因此，股东与经营者之间存在着一种委托一关系，在一定的条件下，经营者可能做出违背所有者利益的事情，这就是所谓“委托一”问题。

1932年，经济学家爱德弗-伯利和加得纳-米思斯就对委托关系进行了经济学分析。他们认为，委托人和人之间存在着利益背离，即委托人也就是股东的利益追求在于投资收益的增加，而人却追求企业规模的扩大…。因为企业规模的扩大可以为人带来权力与地位和相应的控制权收益。所以，如何建立有效的监督机制来减少委托问题的出现是现代公司治理结构所应解决的主要问题之一，其实质就是产权激励一约束机制的设计。

国有医院是由国家政府代表全民行使资产所有权职能的机构。全民财产的庞大性、复杂性和分散性，决定其最高的控制经营机构必然会进一步寻找下一级人，代表国家行使所有权职能，形成所有权。同时，所有权也作为委托人在所有权与经营权分离原则下，委托人具体经营管理医院，形成经营权。由此可见，国有医院与国有企业一样．同样存在着委托一关系，由于治理结构设计不合理，其委托一问题更为严重。

1．1国有医院的委托一链比较长．信息不对称更为突出

从国有医院的产权制度来看，国有医院的资产作为全体国民的资产而存在，但全体国民的概念又是一个抽象的概念，全体国民不可能都作为所有者来直接管理和经营资产，而是要通过多层委托一的方式来间接加以管理。首先是资产的终极所有者(即初始委托人)与国家各级政府之间存在委托关系；其次是各级政府与国有医院人之间也存在委托关系。在这个委托链中，各级政府身兼“两职”．既是第一层委托关系中的人，又是第二层委托关系中的委托人，是国有资产的终极所有者和医院人之间的中介和桥梁。同时在医院内部也存在层层委托的关系这样一来，国有院的委托链过长，导致了信息不对称问题更为严重，源自初始委托人的监督和激励的作用在逐级的委托链中不断弱化。事实也证明作为终极所有者的全体国民不可能对国有资产的保值和增值进行有效监督。因此，国有医院的委托一关系实质上是具有间接性、多层性和复杂性的。

1．2国有医院产权主体的不确定性和随意性导致“内部人控制”

首先，在委托人方面，从法理上讲，我国国有医院是全民所有的，即国有资产所有权归全体国民。然而就是由于这种高度分散的所有人关系，在现实经济关系中无法履行委托人的真正权利和义务，也就是说国有资产投资主体是缺位的。没有“一个”统一=的政府部门来代表国家行使国有资产所有权，存在“多头管理”的局面，造成了国有资产主体的不确定性和随意性。其次，产权要进行交易，除了拥有产权的所有权主体需明确之外，对财产的占有权、使用权、支配权和经营权的主体也必须是明确的，而且这些“权”的主体必须具备行使其权能的能力，承担相应的责任并享受合法的利益。而在我国国有医院中，作为国有资产委托人的所有者，其主体是“虚置”和不明确的，不能有效履行作为委托人的权利和责任；作为国有资产人的医院人，也不能有效履行作为人的权利和责任。因此在国有医院中，不存在真正意义上的委托人和人，也不可能存在现实意义上的委托一关系。同时，由于委托人的虚置，对于人的行为缺乏有效的激励和约束机制，往往产生“内部人控制”。

从以上的分析可以看出，国有医院不仅存在风险，而且由于其委托一链冗长，各个层次上的委托人都不是财产的终极所有者，没有剩余索取权，不享受其经济利益，因此缺乏对经营管理者监督控制的积极性，甚至为了自身的利益，损害国家及人民的利益，由此形成委托风险。委托人和人都存在道德风险。在我国由计划经济向市场经济转轨的几十年中，政府不断放权让利，然而医院改革仅仅停留在分配制度、价格制度、医疗保险制度等微观层面。事实证明，这样是无助于从根本上提高医疗卫生服务的宏观效率和质量的，因为这些并不能解决产权主体缺位的本质性问题，也无法解决由此带来的委托一问题。产权制度改革无疑是一种解决委托人层面的问题的较好的途径之一。法人治理则为人的激励与约束提供了制度保障。

2国有医院的产权激励——约束与法人治理的现实意义

国家发改委《关于推进2004年经济体制改革意见》中指出：“推进医药卫生体制改革，进一步深化城镇医疗机构分类改革，继续深化公立医院产权制度、管理制度改革，探索建立出资人制度和规范的法人治理结构。”国家卫生部在2004年卫生系统工作重点中也指出，要“积极探索医疗行业国有资产管理的多种有效模式，研究推进公立医院建立出资人制度和法人治理结构的改革试点。”国有医院的产权激励一约束与法人治理的理论和实践探索具有深远的现实意义。

国有医院产权激励约束机制的建设与完善是医院可持续发展的一个最为基础和核心的问题。确定参与医院治理的各个利益相关者的角色定位，包括政府、卫生行政部门、捐赠人或举办方(投资人)、董事会、院长、员工、患者以及供应商等，建立健全规范的医院内外部的法人治理结构和机制，是医院发展的第一步，也是最为基础的一步。只有这一步理顺后，其他各方利益参与者才会有公平参与的可能性和积极性，并逐步通过市场化的绩效评价达成真正的平衡和共赢，最终完成国有医院的使命和宗旨。

法人治理是一个复杂的体制体系，是在契约制度的基础上，通过各种机制，既充分调动各种利益主体的积极性，又对各种利益主体形成有效的约束，即形成相互制衡，保证各种利益主体自身的应有利益与权力。

3完善国有医院产权激励——约束机制的对策

法人治理的功用在于分权与制衡，实现产权激励与约束的功能，但并不是为了制衡而制衡，其最为核心的目的在于保证国有医院的科学决策和绩效的提高，其制衡机制是为保证医院科学决策而设计的。因此，法人治理从本质上讲就是委托人与人之间为减少成本、达到医院价值最大化，而就医院控制权、人的激励与约束所达成的一整套权利、责任分工和约束机制的制度安排。这种制度安排从狭义上来看，指的是在组织的所有权和管理权分离的情况下，投资者与组织之间的利益分配和控制关系。其主要对策包括规范设置国有医院法人治理结构、建立国有医院人激励一约束机制、建设和完善审计监督机制、改善医院外部治理环境等。

3．1规范设置国有医院法人治理结构

规范设置国有医院法人治理结构是完善国有医院产权激励与约束机制的第一步。我们应该参照《公司法》的有关规定重新设置国有医院组织结构，形成由董(理)事会、监事会、管理层分别负责决策、监督和执行三权分离的内部治理结构。

董(理)事会拥有医院产权交易和院长聘任的决策权，由股东会或股东大会选出，代表全体股东的利益，负责医院重大经营决策并检查其执行情况，包括制定医院经营目标，重大方针及管理原则；聘任院长或主要管理人员，并决定其报酬与奖惩对医院经营活动予以监控；协调医院与股东、管理部门与股东的关系；提出医院结余分配方案供股东大会审议等。董(理)事会实行集体决策原则，这有利于协调众多股东之间的利益关系，有利于保证决策的科学性与正确性，避免个人决策造成失误。董(理)事长是作为董(理)事会这个集体代表的医院法定代表人，但不能使董(理)事会沦为变相的董(理)事长的个人决策机构。而且，除董(理)事长是指定的医院法定代表之外，还可由董(理)事会决定某个或几个其他董事作为医院的代表董事，对外签约具有法律效力，但不能由每个董事自行代表医院，而且代表董事之间必须相互协调，防止各行其是。董(理)事会的职权与责任是一种对称关系，若是发生重大决策失误，给医院造成很大损失，则必须承担相应的受托责任。监事会代表出资人、社会和医院职工的利益执行监督权，可在一定范围直接选举产生，由不同利益代表组成。监事长由监事会产生，既能监视决策，又能监督经营，保证政府、医院和社会目标的一致协调。监事会对医院经营管理活动实施过程监督，通过必要的调查，获取监督对象的充分信息，定期召开会议交流调查情况，保证监督职能的切实履行等手段对人损害医院及社会利益的行为及时进行纠正和制止。

在执行(经营)机构中，建立以院长为首的一元化领导系统、指挥系统、管理系统，实行严格的院长负责制，这是法人治理结构极其重要的内容，是增强医院内部凝聚力和外部竞争力的重要组织保证。医院院长由董(理)事会选聘，直接向董(理)事会负责，负责执行医院董(理)事会的决策，行使日常行政管理职能，定期向董(理)事会汇报经营管理情况，接受董(理)事会的监督。医院内设有医疗事务委员会和行政、经营管理委员会等作为院长重要的咨询机构，分别由医学专家和管理人员组成。董(理)事会与院长之间的关系，是委托一关系，即董(理)事会委托院长行使医院日常经营管理活动的权。院长接受董(理)事会的聘任与委托，在医院内部有管理权，在医院外部有诉讼方面和诉讼之外的商业权。

3．2建立国有医院人激励一约束机制

建立国有医院人激励一约束机制的关键是解决责权利统一的问题，使得人目标与委托人目标尽可能地保持一致。为了形成有效的激励一约束机制，医院在产权制度上必须满足一定的条件，即必须保证权利转移与相应责任转移的对称性和同一性，在权利分离时能够受到相应的责任约束，也就是说医院人承担的风险与对医院的控制支配权相匹配。如果国有医院法人作为人在制度上是风险的主要承担者，那么人便应当拥有对医院的有效控制和支配权；如果剩余风险责任主要由出资人也就是政府承担，那么出资人则需拥有对医院的控制支配权。在没有主体承担或制度上没有明确规定由谁承担剩余风险责任的条件下，即风险责任与对医院的控制支配权相分离的条件下，委托一机制难以形成，也就不可能产生完善的医院法人治理制度。一般来说，让渡控制权给人或人控制的董事会是具有合理性的，这有助于降低激励报酬的总成本。

激励与约束途径可以把医院绩效指标与医院管理者的考核、年度奖励、风险收入、持股经营、养老保险、风险抵押等相结合，加大对人的物质激励和约束力度。也可以试行年薪制，实行责任、风险和贡献相挂钩的薪酬制度，鼓励资本、技术、管理等生产要素按贡献参与分配。此外，根据不同的人群特征，激励手段还可以包括医院文化激励、目标激励、精神激励等。总之要积极探索多种形式相结合的激励和约束机制。

3．3建设和完善审计监督机制

为增强经营者的责任心和使命感，杜绝经营者负盈不负亏的行为，国有资产管理公司通过对医院法人的选(竞)聘或任命对医院重大决策进行参与和控制，对国有资产保值增值以及对社会目标实现程度进行审计。要有针对性地制定出对经营层与医院经济效益和长期发展相挂钩的管理考核办法，促使所有者、经营者、监督者均能到位。同时，要建立健全各项规章制度，尤其是定期或不定期的审计制度，规范经营者市场和产权市场的形成与运作，直接约束经营者的运营行为，对违法违纪者及时进行查处；对，造成国有资产严重亏损或资产大量流失的，应当依法追究其刑事责任。

3．4改善医院外部治理环境

有效的法人治理不仅有赖于规范的医院内部治理结构，而且需要完善的外部治理机制发挥作用。内部治理是解决出资人如何监督，控制管理层以使他们为股东的利益服务的控制程序和制度安排，外部治理则是指激励和约束人行为的以竞争机制为核心的外在制度安排。改革中暴露出来的问题也说明，仅仅致力于内部治理机制的建立而忽视外部治理机制的培育和完善，改革则不能达到预期的目的。

在外部治理机制中存在的问题主要有：在资源配置(包括人力资源、生产要素资源)、行业竞争和市场份额占有上，处于政策保护之下的国有医疗机构仍占据绝对优势。在职称晋升、学术地位、资金筹集等方面，民营医院管理者都感到阻力重重，加上存在一定的政策性风险，医疗市场竞争环境并不宽松。另外，从国有医疗机构角度来看，行政级别和行业隶属关系尚未打破，以多头审批、多头管理、条块分割为特征的医疗机构管理体制很大程度上束缚了其在医疗市场中的竞争能力，有时会有“有劲无处使”的感觉，也让许多国有医院时常面临着同样不宽松的竞争环境。因此，建立健全各项有利于培育公正、自由竞争之市场体系的制度，改善外部治理环境是完善国有医院法人治理的一个重要举措。

综上所述，为了强化国有医院产权激励与约束，我们既要建立一套规范的、行之有效的内部治理结构，又要完善以充分竞争的市场环境为主的外部治理机制。由于内部治理机制作用的发挥是与市场的充分竞争相联系的，因此没有一个充分竞争的、完善的市场环境，我们所建立的法人治理将有名无实。