输尿管镜钬激光联合电切镜治疗尿道狭窄

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摘要：目的 探讨输尿管镜钬激光联合电切镜治疗尿道狭窄的临床疗效。方法 对运用输尿管镜钬激光联合电切镜治疗的25例尿道狭窄临床资料进行回顾性分析。结果 本组一次性治愈20例，占80%，其中6例单用输尿管镜直视下扩张或钬激光切开，14例联合电切镜切除瘢痕组织，余5例需多次内镜治疗。术后定期行尿道扩张，随访6～12个月，治疗前后无明显改变，无尿失禁尿外渗直肠损伤尿道穿孔假道继发性出血等发生。结论 输尿管镜钬激光联合电切镜治疗尿道狭窄具有损伤小，并发症少，成功率高等优点，应为治疗尿道狭窄的首选方法。

关键词：输尿管镜钬激光；电切镜；尿道狭窄

2012年8月～2014年4月，我院采用输尿管镜钬激光联合电切镜治疗尿道狭窄25例，疗效确切，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组25例均为男性，年龄22～65岁，平均35.2岁，病程4～20个月，平均10个月。损伤原因为骨盆骨折致尿道狭窄10例，骑跨伤致前尿道狭窄9例，经尿道前列腺电切术（TURP）后3例，耻骨上前列腺摘除术后2例，膀胱肿瘤电切术（TURBT）后1例，前尿道狭窄为13例，后尿道狭窄为12例。其中术前有开放手术史1例，10例曾行腔内手术。术前均行膀胱尿道逆行造影及尿道镜检查，充分了解尿道狭窄长度，部位及程度。术前有尿道感染者给予抗生素。

1.2方法 采用连续硬膜外麻醉，腰麻或静脉复合麻醉。患者取膀胱截石位，术前常规消毒铺巾，F8/9.8输尿管硬镜直视下进入尿道狭窄部位的远端，辨别正确尿道，试插入输尿管导管或斑马导丝。确认进入正确尿道后，可先沿导丝直接以输尿管镜镜身轻扩狭窄段，若狭窄段瘢痕不能扩开，则引入钬激光光纤切开狭窄段。术中应注意切割点的的选择，海绵体尿道狭窄首选6点，球部狭窄及后尿道狭窄首选12点，然后根据需要在3，9，12点作选择性瘢痕组织切开或切除。切开时根据瘢痕情况掌握适当深度，切开扩大狭窄段，边切边推进，切开程度应达到能顺利置入22.5 F电切镜，切除大量毛糙瘢痕组织，使之与尿道粘膜相平，修整创面并彻底止血。术毕留置20～22 F气囊尿管，保留2～3 w。尿道狭窄较重，完全闭锁无法插入导丝者，可通过膀胱造瘘口插入金属尿道探条，经尿道内口抵达闭锁段上方，轻轻摆动探条，引导钬激光作点状切开直至贯通闭锁段，然后将导丝插入膀胱。

2结果

本组一次性治愈20例，占80%，其中6例单用输尿管镜直视下扩张或钬激光切开，14例联合电切镜切除瘢痕组织，余5例需多次内镜治疗。术后定期行尿道扩张，随访6～12个月，治疗前后无明显改变，无尿失禁尿外渗直肠损伤尿道穿孔假道继发性出血等发生。

3讨论

尿道狭窄是泌尿外科常见病，多发病，处理困难，疗效亦不尽人意。其病因复杂，但多见于外伤性和感染性狭窄。但目前各种腔内手术的广泛开展，器械创伤，长时间手术引起粘膜缺血和损伤，留置尿管等引起的医源性狭窄也有上升趋势。本组经尿道前列腺电切术（TURP）后3例，膀胱肿瘤电切术（TURBT）后1例。各种炎症和创伤致尿道上皮和海绵体的纤维性改变，大量纤维结缔组织增生都可形成尿道狭窄[1]。

尿道狭窄的治疗应根据狭窄的长度，严重程度，部位，并发症，医疗条件及个人经验来选择不同的方法，可概括为尿道扩张术，尿道内切开术，尿道狭窄段切除端端吻合术，尿道成形术及生物支架植入术等。尿道扩张术仅适用于门诊治疗狭窄较轻患者，尿道成形术则手术复杂，对医源性尿道狭窄及感染性尿道狭窄效果不佳，而且容易引起创伤，出血，损坏和骨盆结构，复发率亦较高。本组无1例行尿道成形术。尿道内切开术具有直视下操作，精细，准确，损伤小，手术及住院时间短，并发症少，可重复治疗的优点，并可避免开放手术可能引起的尿瘘，阳痿等并发症，是治疗单纯性尿道狭窄及部分复杂性尿道狭窄的首选方法[2-3]。但传统的尿道膀胱镜和电切镜管径粗，无法直接观察和进入尿道狭窄段，而输尿管镜纤细，进入尿道较容易，可辨别假道，且可直接用镜体扩张而进入膀胱。有文献报道内切开的总成功率达68.4%[4]，本组成功率达80%，高于文献报道，可能与尿道狭窄的程度有关，本组有5例术后需行多次尿道扩张及内镜治疗。

目前钬激光得到了广泛的应用，其组织穿透深度浅，热传导时间短，对深层组织几乎无影响，可有效的避免瘢痕形成导致再狭窄，但靠钬激光光纤的移动来彻底切除瘢痕组织费时费力，且创面也不够光滑。而电切可以满意的切除瘢痕组织，我们将钬激光与电切结合起来治疗尿道狭窄，优势互补，先用钬激光打通通道，再以电切切除瘢痕，手术过程中几乎不出血，术野清晰，有效避免外括约肌的误伤。钬激光治疗尿道狭窄是安全、有效且创伤最小的手术方式，应用前景较好。

为尽量降低尿道狭窄的复发率，我们体会：①术前应充分准备，完善相关检查，如顺行或逆行尿道造影，充分了解狭窄段的原因、长度、部位以及有无假道形成、尿瘘、憩室、局部感染情况、尿道是否连续性存在等，是否适合行腔内手术，有尿路感染者应给予抗生素治疗。②对于狭窄段较长，>4 cm，或骨盆骨折畸形愈合骨片压迫尿道弯曲不平，或合并直肠瘘憩室者，宜行开放手术治疗。③操作时务必在导管或导丝的引导下，沿正确的通道打通，防止误入假道或形成假道，是避免损伤直肠，尿外渗的关键。④瘢痕切除力求彻底，使电切镜能轻松移动而无紧握感。电切瘢痕时宜薄层刮切，切除深度仅比两端正常粘膜稍凹陷，避免切穿尿道或损伤尿道外侧的神经支造成阳痿。切除长度以刚好达到正常粘膜为止，避免损伤尿道外括约肌造成尿失禁，在进境或退镜时可以观察到外括约肌的开启收缩。⑤术后留置尿管以2～3 w为宜，时间过短则新尿道未能修复，时间过长则增加感染机会，且尿管较粗压迫尿道有可能影响切开尿道之血供，使再狭窄可能性增加。⑥尿道扩张是防治术后尿道再狭窄的重要手段。

参考文献：

[1]李逊，戚德锋.尿道狭窄的输尿管镜下治疗[J].创伤外科杂志，2006，8（1）：10-11.

[2]Pansadoro V，Em iliozzi P.Internal urethrotom y in the m anagem ent of anterior urethralstrictures：Long trem followup[J].J U rol，1996，156：73.

[3]M andhani A，Chaudhury H ，K apoor R，et al.Can outcom e of internal uretrotom y for short segm ent bulbar uretral stricture be predicted[J].J U rol，2005，173（5）：1595.

[4]李义，叶敏，王加强，等.经尿道前列腺汽化电切术尿道狭窄的防治[J].中华泌尿外科杂志，2005，26（2）：121.编辑/张燕