关于公立医院绩效薪酬分配方法的探讨
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摘要：本文通过对公立医院绩效分配方式的变革历程进行梳理，总结出各个阶段绩效分配模式的优势和弊端，最终提出基于相对价值比率（RBRVS）工作量的绩效分配模式是目前国内公立医院使用的比较科学的分配方式，既符合实际情况，体现公平公正的绩效分配原则，又符合国家政策要求。
关键词：公立医院；绩效；分配模式；RBRVS
中图分类号：F272 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2015）017-0000-02
一、公立医院绩效管理的含义
医院绩效管理，是对医院、科室和部门以及员工，通过制定目标和评价标准，通过组织实施、考核评价、培训改进、奖惩激励，最终达到战略目标的一系列相关活动的过程。
我国《关于公立医院改革试点的指导意见》中提出要改革公立医院法人治理机制，建立以公益性为核心的公立医院绩效考核管理制度，探索建立医院院长激励约束机制。
二、医院绩效管理的特点
1.绩效目标的多元化
医院绩效评价的主体多元化决定了绩效管理的目标多元化，政府、患者、医院从不同角度对医院的绩效评价会有所不同。
政府关心医院的公益性，要求医院提供让百姓放心满意的医疗服务，同时优化国有资产的资源配置效率，提高医院效率，减少财政投入压力。
患者关心医院的医疗水平和就诊环境，看病花费等方面，希望花费更少的钱得到质量更高的医疗服务。
医院以可持续发展为基本目的，要求科室、部门和员工的工作目标和医院可持续发展的战略目标相一致，服从国家相关政策的前提下实现自我补偿，确保正常运转的同时适度发展。
2.社会效益为前提，兼顾经济效率
公立医院的公益性是医院永恒的主体，医院经济运营的最高原则是坚持社会效益，医院的一切活动都必须以社会效益为前提，同时为了自身发展，兼顾经济效率。以此，为了达到以最低成本获得最大社会效益是绩效管理的目标。
3.激励与约束相结合
医院是一个提供医疗服务、医学科研、医学教育的主体，对于医院绩效评价，应该给医院设定一个更加优化的愿景，对医院体现公益、提高效率、便民惠民而采取的举措和成效给以绩效激励，同时，为了维护医院的公益性，医院绩效通过运营效率，降低成本、费用控制等方面给予绩效控制。
1.按收入提成的绩效分配模式
从20世纪90年代以来，由于政府部门对公立医院采取了“给政策不给钱”的策略，各公立医院为了生存，发挥主观能动性，强化市场补偿意识，对员工采取按收入提成的激励方式，一方面适当增加医护人员的收入，另一方面激励员工多劳多得。此方法打破了原有的事业单位大锅饭的分配模式，员工积极性调动起来，提高了员工的工作效率，增加医院的经济效益。但是，毫无疑问，按收入提成的绩效分配模式越来越多的暴露出其缺陷，医务人员开始抱怨“为什么收入增多而奖金却只增加一点点”，医院管理者抱怨“医疗价格由国家制定，医院缺乏定价空间，奖金分配只按收入计提，不合情理。”由于按收入提成方式缺乏成本管控的视角，导致医院浪费现象十分惊人，结果医院发展受到制约，甚至收不抵支，亏损严重。
2.按收支结余提成的绩效分配模式
旧的分配模式运行一段时间已经不适应医学的发展，因此按收支结余提成的绩效分配模式应运而生，全面替代了按收入提成的旧有模式，医疗机构奖金分配模式开始迈入了第二个历史阶段。
分配模式的基本公式“（收入-支出）×分配系数=分配金额”，新型的奖金分配模式在一定阶段标志着医院管理由粗放型到精细化管理模式的转变。
将成本因素引入医院绩效分配中，极大地降低了医院运行成本，改善了运营情况，调动了职工的积极性，全院职工都有了增收节支的经营意识，科室收支“一笔糊涂账”的局面得到了很大的改观。
与收入提成的模式一样，在发展过程中，收支结余模式绩效分配模式的局限性和弊端日益凸显。
（1）收入至上，不利于医疗技术质量的提高
按收支结余提成的分配模式，过分强调收入，收入直接与医务人员的奖金挂钩，这样会增加患者负担，损害患者的利益，也损害了医院的声誉，也影响医疗技术和服务质量的提高
（2）价格扭曲，未能体现医务人员价值
目前国家的医疗服务价格体系还不完善，目前的医疗服务价目表是多年前制定的，不能体现医务人员 劳动、技术、知识、管理等要素价值，与医务人员的劳动强度、技术难度、风险程度没有必然的联系 。
（3）短视趋利，未能体现医院战略和导向
按收支结余提成的绩效分配模式考核体系不完善，缺乏绩效管理工具指导（偏财务、经济指标，忽视流程等非财务指标），战略导向不明确，缺乏医院战略规划（偏日常、近期指标，忽略战略长远指标。
2004年，原卫生部相机发文“要求公立医院要坚决取消医务人员奖金严禁与所在科室收入直接挂钩的分配模式，通过综合目标考核，逐步建立按岗取酬，按工作量取酬，按工作业绩取酬的奖金分配机制”。
3.基于相对价值比率（RBRVS）工作量的绩效分配模式
鉴于收支结余式的成本核算绩效分配的局限性，绩效方案再度改革成为必然，新的绩效方案一方面要与收入脱钩，另一方面要与工作量挂钩，与劳动力成本、风险因素、贡献度大小挂钩，如果它还能够反映医、教、研、管等各方面的管理指标，就更加完善了。
基于相对价值比率（RBRVS）工作量的绩效分配模式较好的克服了收支结余计奖式的绩效分配模式，此方法的研究取得了巨大的成功，并在全国多家大型公立医院采用。
RBRVS理论：
20世纪80年代末，由于美国医疗服务市场失灵，医疗费用持续上涨等因素，在国会的支持下，哈佛大学于1985年至1992年间展开了全国性的以资源投入为基础的相对价值研究，以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观地测定医师的劳务费用。
美国现在的使用RBRVS代码支付系统，是国际公认的为医务人员劳务价值单独定价的公允系统，可以相对公正合理地评估医师执行每个诊疗项目的付出，并就此基于技术、风险度的评价得到相对合理的经济补偿。
该理论成果首先在美国用于支付临床医生劳务报酬，后来引入港台地区医院用于绩效分配，近年来在我国部分公立医院借鉴应用。
相对价值比率（RBRVS）工作量的绩效分配模式的具体做法：
（1）医师医疗绩效
借鉴美国的RBRVS体系，结合医院的实际情况，医师医疗绩效考核对大部分的诊疗项目（包括可收费及不可收费项目）均设定点值和单价，基本原则就是技术难度大、风险程度高的项目点值也将相对较高。
（2）护理人员医疗绩效
护理人员医疗绩效考核主要采用时间单价制，类似RBRVS体系方式，但主要考量在于执行诊疗项目的耗时及执行难度，结合医院的实际情况，以此对大部分的诊疗项目（包括可收费及不可收费项目）设定有别于RBRVS体系之点值和单价。
（3）医技人员医疗绩效
医技人员的医疗绩效考核，根据不同医技科室的工作性质，可以划分为RBRVS体系，时间单价制和用人费率三大类：
RBRVS体系，结合医院的实际情况，对大部分的诊疗项目（包括可收费及不可收费项目）设定点值和单价，技术难度大、风险程度高的项目点值较高。
时间单价制，采取类似RBRVS体系方式，但主要考量在于执行诊疗项目的耗时及执行难度，一次对大部分的诊疗项目设定有别于RBRVS体系的点值和单价。
用人费率制，主要针对部分医技科室其工作贡献难以直接从诊疗项目相关因素确定的科室，按照收入的一定百分比确定人力成本的方法。
（4）行政后勤人员绩效
对于大部分公立医院来说，行政后勤人员的绩效考核难度最大，引起业界人事的关注和研究，大多数医院采取了KPI指标法对行政后勤人员进行绩效考核。
目前，全国多家具有一定规模和影响力的公立医院已经采用了RBRVS的绩效分配模式，还有很多家医院正在开发阶段，这种考核模式在中国处于起步阶段，相信将来会有越来越多的业界人士对这种考核模式的利与弊进行探讨研究。
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