大肠癌合并急性肠梗阻的外科治疗分析
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摘要：目的 分析大肠癌合并急性肠梗阻的外科治疗方案，为患者治疗提供参考性意见。方法 回顾性分析我院2012年1月～2013年10月收治的50例大肠癌合并急性肠梗阻患者的临床资料，并对其治疗结果进行分析总结。结果 50例患者中有10例不完全性肠梗阻患者，均行I期切除手术（8例Hartmann手术，2例Miles手术）；另外40例完全性肠梗阻，其中33例行I期切除手术（29例Hartmann手术，4例Miles手术），5例行II期切除吻合术，2例行单纯结肠造瘘术。治疗结束后进行随访，统计得出接受I期切除手术的不完全梗阻患者2年生存率60%为，接受I期、Ⅱ期切除手术和单纯结肠造瘘术的完全梗阻患者2年生存率分别为48.5%、40%和0。结论 需要根据患者病情制定合理可行外科手术方案，并加强围术期，这可以提供手术成功率，延长患者存活期，改善患者生存质量。
关键词：大肠癌；急性肠梗阻；外科治疗
大肠癌是常见消化道恶性肿瘤之一，也属于急腹症的一种。20%～30%的大肠癌患者会并发急性肠梗阻，特点是病情发展缓慢，症状隐匿不易被察觉；急性肠梗阻多是闭襻性梗阻，肠管呈高度扩张，压力增大，并且结肠里面产生大量细菌，极其容易破裂穿孔，造成结成坏死和血运障碍[1]。一旦发现肠梗阻，通常已经属于癌症晚期，患者身体虚弱，病势垂危，需要立刻进行手术治疗挽救生命。如何制定和实施最佳手术方案，在危机情况下达到最好效果，一直是临床工作者关系和研究的话题。本次研究中回顾性分析我院2012年1月～2013年10月收治的50例大肠癌合并急性肠梗阻患者的临床资料，其检查结果进行随访总结。现分析报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本次研究以我院2012年1月～2013年10月收治的50例大肠癌合并急性肠梗阻患者作为研究对象，男性患者31例，女性患者19例，患者年龄39～79岁，梗阻时间7h～8d。患者大肠癌的原发性病变部位包括：3例盲肠、5例乙状结肠、5例横结肠、6例结肠脾曲、7例结肠肝曲、7例直肠上段、7例降结肠和10例升结肠。患者临床均出现呕吐、腹胀、腹痛、间歇性便血、大便次数增多、停止排气等肠梗阻症状，其中完全性肠梗阻患者10例，不完全性肠梗阻患者40例。
1.2方法
1.2.1术前准备 所有患者入院初始立即禁食禁水，纠正水、电解质和酸碱紊乱，对胃肠进行减压，同时补充营养液维持身体机能运转；严重低钠、低氯的患者可以适当滴注生理盐水补充，地血红蛋白的患者可以适当输血补充[2]；不完全梗阻的患者同时使用生理盐水低压灌肠和开塞露，以刺激肠内蠕动；使用甲硝唑和头孢菌素等广谱高效药物治疗。注意保守治疗的最长时间不能超过72h，如果患者病情未见好转或者进行性加重，需要立即进行手术治疗。
1.2.2手术治疗 术前患者进行全麻并剖腹，以检查确认肿瘤病灶部位及梗阻情况，注意发生梗阻之后结肠内供血不足，会出现结肠溃疡，所以要仔细检查判别[3]。I期结肠切除术要求切除端供血良好，如果供血不足，肠壁薄弱，管壁高度扩张，且血运障碍，则不适合I期的切除术。本次研究中发现患者多以横结肠和乙状结肠为主。常规结肠切除是切除肠段系膜，又称为游离肠段，游离肠段的近端在钳夹的控制下切断，在阑尾的残端插入导管，用气囊充气并缝合固定，夹紧导管的外露部分[4]。肠管的近端套入2～3cm长，2cm直径的塑料软管，远端固定在无菌的塑料袋内。双手挤压使梗阻段肠的内容物通过软管被挤进，内容物清除后用生理盐水注入导管清洗直至流出液体清亮透明为止。夹闭灌洗肠段的远端，从近端注入250～500mL甲硝唑并夹闭，使药物保留30min左右，以清除肠内细菌，30min后排出药物并切断切断游离肠段的下端，移去游离肠段。随后根据患者原发性病灶部位和肠梗阻情况选择合适的手术方案，本次研究中的10例不完全性肠梗阻患者在一定时间内均行I期切除手术，其中8例Hartmann手术，2例Miles手术；另外40例完全性肠梗阻患者中的33例行I期切除手术，其中29例Hartmann手术，4例Miles手术，剩下5例行II期切除吻合术，2例行单纯结肠造瘘术。用碘伏溶液灌洗直肠残端，并吻合直肠和结肠端口，注意体内预置的导管要跨过吻合口。手术后反复使用生理盐冲洗腹腔，随后用0.2%含量甲硝唑冲洗，最后关腹。
1.2.3术后 术后常规禁食一段时间，补充营养液维持患者身体机能，使用抗生素表明患者术后感染，密切监视患者各项体征指标，体内放置的引流管在患者大便排出后移除[5]。
2结果
患者结束治疗后，继续对其进行为期2年的随访，经统计I期切除手术的不完全梗阻患者2年生存率为60%（6/10），接受I期、Ⅱ期切除手术和单纯结肠造瘘术的完全梗阻患者2年生存率分别为48.5%（16/33）、40%（2/5）和0（0/3）。
3讨论
大肠癌发病原因是患者大肠黏膜上皮受遗传或后天环境等影响出现恶性病变，病变部位主要是黏膜下间叶组织和黏膜上皮处。大肠癌初期一般没有典型症状，病情发展隐匿，癌症晚期才会出现肠梗阻，此时往往患者病势危急，治疗时间十分宝贵。大肠癌合并肠梗阻主要有急性和亚急性两种，只有对患者肠梗阻情况了解观察，才能明确肿瘤病灶性质与病理信息[6]。通常大肠癌并急性肠梗阻经X线检查，会出现程度不同的积液与积气，以往临床中常会被误诊成低位的小肠梗阻。
临床上对大肠癌合并肠梗阻的手术方式讨论各异，但大多数学者认为Ⅰ期切除吻合术是可行的。符合左半结肠癌梗阻Ⅰ期切除吻合术的条件如下：①患者出现阻的时间短，水肿较轻，肠管血运好，远近端的肠管口径差距小；②患者术前没有严重并发症，耐受根治手术；③术中肠道灌洗的进展顺利；④吻合口符合上空、下通和口正的条件[7]。相反，出现梗阻时间长，血运障碍，有严重并发症，肠道关系不满意或吻口不满足条件的患者不适用于I期切除吻合术。手术成功重要前提是结肠近端减压和灌洗顺利；剖腹暴露结肠后观察管壁厚度，肠管颜色，血运状况，扩张程度、场内粪便和气体多少等。通过结肠灌洗不仅可以清除肠内物质，还可以通过随后生理盐水和药物的灌洗减少细菌数量，避免细菌感染；肠内粪便或液体意外进入腹腔会造成严重后果，所以术中不能通过吸引器的抽吸来减压，而应当选择从腹腔拖出近端结肠并清洗，远端严格消毒隔离[8]。结肠顺利有效地减压不仅可以减少术中可能发生的肠道破裂与污染，保证手术顺利开展，还有利于术后肠道弹性的恢复。预防吻合口瘘属于影响是Ⅰ期手术的重要因素，安全吻合需要：①浆膜完整；②肠壁水肿不严重；③肠壁血供正常或良好；④吻合之后没有张力。另外，营养液和抗生素的选用，并发症的治疗也会影响手术结果。新型抗生素的使用可以极大减少感染，减少并发症的产生，提高手术成功率；住院后需要立即使用抗生素，手术前1h和术中需要继续注入抗生素，术后5d也需要使用。并发其他基础疾病的患者，需要治疗的同时治疗基础疾病。左半结癌梗阻患者多存在水、电解质和酸解紊乱的状况，这在入院之时就需要平衡调节，术后术后也密切关注；因肠内细菌滋生，所以抗广谱高效抗菌药物的使用也一直贯穿治疗全过程。Ⅱ期切除肿瘤吻合的手术方案只限于无法承受长时间手术，且身体状况不好的患者。
本次研究回顾性分析了我院2012年1月～2013年10月收治的50例大肠癌合并急性肠梗阻患者的临床资料，其中10例不完全性肠梗阻患者接受I期切除手术，2年生存率60%；40例完全性肠梗阻中33例行I期切除手术，2年生存率48.5%，5例行II期切除吻合术，2年生存率40%。表明大肠癌合并肠梗阻的患者需要进行外科手术质量，结合患者实际选择合理手术方案，可以减少不良反应发生，提高患者满意度和存活率。
参考文献：
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