眼心反射在自主神经功能检查过程中的作用解析

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摘要：目的 探讨眼心反射在字数神经功能检查中的作用。方法 回顾性分析我教学医院2012年～2014年90例糖尿病心血管自主神经病变（DCAN）患者的资料，在教学过程引入目标教学法，将患者的检查资料作为教学目标，患者均进行眼心反射及心率变异性（HRV法）检查，让学生对两种检查方法的检出率及诊断价值进行分析。结果 眼心反射和HRV法的阳性数分别为42（46.7%）和40（44.4%），两种检查方法比较无明显差异，无统计学意义（P>0.05）；眼心反射与LF/HF关系最为密切，有相关性。结论 目标教学法打破了传统教育中常态分布的形式，从认知、情感等方面进行带教，密切了带教老师和学生的关系，在本次教学中得出结论，眼心反射与HRV有相关性，但是不能作为自主神经功能检查的常规筛查方法。

关键词：眼心反射；自主神经系统疾病；心率变异性；心血管疾病；临床带教

1974年美国神经病学教授Teocentiop在加拿大创立了目标教学法，其教学理念是相信教育能改变一个人的行为，要求教学者有明确的教学目标，学习者有学习的愿望[1]。糖尿病心血管自主神经病变（diabetic cardiovascular autonomicneurepathy，DCAN）自主神经病变发病隐匿，发生率高低差异与检查方法有明显相关性，因此该病的早期诊断日益受到重视[2]。在教学过程中，学生对自主神经的概念往往比较迷糊，难以形成立体的概念。我们在眼心反射（oculocardiacefiex，OCR）在自主神经功能检查的教学过程中引入目标教学法，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 将我院2013年5月～2014年5月80名5年制临床医学本科实习生，均已经完成医学基础课程的学习，其中男42例，女38例，年龄21～24岁，平均年龄（22.3±0.7）岁。我教学医院2012年～2014年90例糖尿病心血管自主神经病变（DCAN）患者的资料，均符合2008年ADA诊断指南[3]，排除3个月连续服用β1-受体阻滞剂、心律平、洋地黄类影响心率变异性的药物超过7d者；严重心律失常、甲亢、神经精神异常患者。男39例，女51例，年龄48～69岁，平均（56.5±7.4）岁，病程5～20年，平均（9.5±8.7）年。

1.2方法 根据教学要求制定切实可行的带教目标，指导学生认识眼心反射的机制，了解自主神经病变的常见原因及常见疾病，结合病例，提出预习要求，列出重点与难点[4]，推荐相关书籍、杂志、网站等，鼓励学生提出相关问题，反馈给老师。重点了解OCR的发生机制、阳性诊断标准、致病原因、与手术及麻醉的相关性、临床表现及处理方法。熟悉眼心反射的检查方法及自主神经病变的诊断方法。

HRV分析采用泰康医学系统TLC5000型动态心电图记录仪分析软件，参照2000年全国心率变异率多中心研究《心率变异率正常值与重复性多中心研究》，记录24hECG，选择敏感。精确、可定量分析自主神经功能，反映交感神经与迷走神经频域做指标[5]，分析24hHRV。眼心反射：患者仰卧位，闭眼，右手食指与中指置于眼球两侧，逐渐用力，以患者不感到疼痛为标准，20～30s后计数脉搏，减少12～18次/min，迷走神经功能增强，减少18～24次/min，提示神经功能亢进. 让学生对两种检查方法的检出率及诊断价值进行分析。按压眼球，进行心率变化、瓦氏比值、立卧位心率变化、立卧位血压差、持续握力5次测定，各项记分1分[6]。总分>2分，无自主神经功能异常，总分≤2分为阳性结果，有自主神经功能异常。

1.3统计学方法 采用SPSS16.0软件进行统计分析，两组数据间计量资料使用t检验，计数资料采用χ2检验，相关分析采用r检验，检验标准为0.05，当P

2结果

2.1两种检测方法的检出率比较 眼心反射和HRV法的阳性数分别为42（46.7%）和40（44.4%），两种检查方法比较无明显差异，无统计学意义（P>0.05）。

2.2眼心反射法与HRV相关分析，见表1。

3讨论

目标教学法通过制定教学目标，以行动来实现目标为体现，分为认知领域、动作技能领域、情感领域，包括情绪、兴趣、价值倾向等发展。在本组资料中，学生通过对90例DCAN患者进行分析，得出比较客观的结论，加深对该项知识的了解[7]，可在教学工作中进行推广。目标教学法，学习者需要具备学习任务所需要的知识与技能，教学者需要给学生提供材料与线索，对学习者成绩加强反馈和校正，鼓励互教互学。根据教学目标，结合临床病例[8]，每周进行1～2次临床教学，有利于学生在教学过程中由被动角色转为主动角色，继发学生积极思考问题的能力。

自主神经功能损害可累及多个系统，心血管系统、消化系统等最为常见，临床表现为运动障碍、视力减退、感觉障碍、共济失调等躯体症状，临床医生对这些症状关注相对较少。眼心反射是在牵拉或压迫眼球等操作时引起心率变慢、心律失常、心跳骤停等现象，常见于迷走神经兴奋性较高的儿童。眼心反射是压迫眼球和牵拉眼肌，刺激迷走神经兴奋[9]，引起窦房结抑制，心脏系统发生障碍，导致患者出现心律失常，多是表现为心动过缓甚至出现心脏停搏。OCR的反射弧是迷走神经和三叉神经的眼支构成的，眼球及球后组织接受刺激后，传人神经将刺激传导给神经中枢，通过迷走神经引起心肌反应，患者心跳受到抑制，同时OCR还与酸中毒、缺氧及紧张、恐惧有关。

患者出现眼心反射后，表现为胸闷、心慌，甚至出现严重的心功能障碍，发作时间一般不超过1min，心电图改变为20～40s。眼心反射类似于晕厥和虚脱，应注意鉴别诊断。正确认识OCR的表现及发病机制有非常重要的价值。在检查中避免对眼球进行加压，操作前充分了解患者的身体情况。在进行眼心反射检查前需向患者解释检查的目的及操作方法[10]，解除不良心理因素干扰，消除患者的恐惧及紧张情绪，取得患者的信任和配合，在进行操作时避免过度牵拉和挤压，减少不必要的刺激，对年老体弱的患者进行全身检查，对有心电图异常和心血管疾病的患者要仔细检查、谨慎操作。

目标教学法是一种科学、系统、可行的教学方法，能让学生获得科学的思维方法，摆脱传统填鸭式教学模式，提高学生独立思维能力。在本次教学中得出结论，眼心反射与HRV有相关性，但是不能作为自主神经功能检查的常规筛查方法。

参考文献：

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[10]胡继伟，刘晓明，张世元，等.眼肌手术和心率变化[J].中国实用眼科杂志，2011，13（7）：491-492.编辑/申磊