肾镜下经尿道气压弹道―超声碎石清石术治疗下尿路结石的临床观察

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【摘要】 目的：探讨肾镜下经尿道气压弹道-超声碎石清石术治疗下尿路结石的疗效与安全性。方法：选取笔者所在医院2013年7月-2014年7月收治的78例下尿路结石患者，均采用肾镜经尿道行气压弹道-超声碎石清石术治疗，其中膀胱结石67例，直径为1.1～3.0 cm，平均2.5 cm，尿道结石11例，直径0.5～1.8 cm，平均1.2 cm；膀胱结石与尿道结石并发2例，单发结石17例，两个结石15例，多发结石46例（最多8枚结石）。观察所有患者的治疗情况。结果：所有患者均一次碎石成功，成功率100%，无一例出现膀胱穿孔、尿道撕裂。膀胱结石碎石时间为12～60 min，平均28.6 min。尿道结石碎石时间10～20 min，平均15.5 min。术后导尿管留置时间1～7 d，平均4.5 d，住院时间1～8 d，平均5 d。结论：肾镜下经尿道气压弹道-超声碎石清石术治疗下尿路结石具备安全、高效、创伤小等优点，并发症少，疗效确切，值得临床推广。

【关键词】 下尿路结石； 肾镜； 气压弹道-超声碎石清石

中图分类号 R693.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）5-0022-02

下尿路结石是泌尿外科的常见疾病，容易复发，腔内碎石因其创伤小、恢复快、可反复操作等特点，目前已成为治疗下尿路结石的首选方法。笔者所在医院于2013年7月-2014年7月应用肾镜经尿道气压弹道-超声碎石清石术治疗下尿路结石78例，治疗效果满意，无较大并发症，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2013年7月-2014年7月收治的78例下尿路结石患者，其中男75例，女3例，年龄31～87岁，平均62岁。膀胱结石67例，直径1.1～3.0 cm，平均直径2.5 cm，尿道结石11例，直径0.5～1.8 cm，平均直径1.2 cm。膀胱结石与尿道结石并发2例，单发结石17例，两个结石15例，多发结石46例（最多8枚结石）。合并前列腺增生26例，糖尿病25例，高血压病15例，膀胱憩室3例，急性尿闭8例。

1.2 手术方法

积极完善术前常规检查，全面评估手术风险，改善心、肺、肝、肾等重要脏器功能，监测控制血压、血糖，严重者请相关科室会诊。发热患者常规行尿培养检查，根据药敏结果选用敏感抗菌素控制感染，感染好转后再行手术治疗，急性尿闭患者进行急诊处理。

采用连续硬膜外麻醉或全麻，截石位，经尿道直视下置入STORZ F20.8肾镜，采用瑞士EMS第五代气压弹道-超声联合碎石清石系统，连接联合碎石清石真空吸引装置，真空压力值设置为-20～-30 kPa，气压弹道频率设置为10～12 Hz，超声能量为70%～90%，效能率为90%～100%，保持低压冲洗。对直径小于1.5 cm、硬度较小的结石，直接用超声碎石系统击碎并吸出，对直径大于1.5 cm的结石，先用气压弹道将结石击碎成较大的碎块，再用弹道超声联合碎石清石系统将结石粉碎后吸出。尿道结石可用奥布卡因凝胶或利多卡因胶浆后推入膀胱，推入困难者直接原位碎石，合并尿道狭窄者行尿道扩张，合并前列腺增生者碎石后行经尿道前列腺电切术。

1.3 术后处理

术后留置尿管，血尿明显者行膀胱冲洗24～48 h，高龄、糖尿病以及尿路感染患者应用抗菌素。对于尿道狭窄者，根据具体情况给予定期扩张尿道。

2 结果

78例结石患者均一次性完成腔内碎石，结石清除率100%。膀胱结石碎石时间为12～60 min，平均28.6 min。尿道结石碎石时间10～20 min，平均15.5 min。术后导尿管留置时间1～7 d，平均4.5 d，住院时间1～8 d，平均5 d。术后1～3 d复查KUB或彩超未发现结石残留，治疗效果满意。

3 讨论

下尿路结石包括膀胱结石和尿道结石，是泌尿外科的常见疾病，与泌尿系感染、尿道出口梗阻等多种因素相关，可引起排尿困难、尿路感染、尿潴留等多种并发症，反复的结石刺激还可诱发膀胱肿瘤，故发现结石应及早处理。下尿路结石的治疗方法多样，但大多数膀胱结石均可通过内镜治疗[1]。开放取石和体外震波碎石最早应用于下尿路结石的治疗，适用于多数结石。其中耻骨上膀胱切开取石术简单易行，能完整取出结石，无需特殊设备，但开放手术对机体损伤大，术后并发症较多，如结石复发需要行多次切开取石。目前主要应用于合并严重尿道狭窄的膀胱结石以及比较复杂的儿童膀胱结石。体外震波碎石虽然操作简单，但存在碎石不彻底，质地硬的结石有时需要2～3次碎石，从而延长了治疗时间，而且排石过程中会出现血尿、疼痛等症状，甚至有较大结石阻塞尿道的可能，使患者不易接受。

随着泌尿外科腔内技术的发展，微创碎石取石已经成为下尿路结石的主要治疗手段，常见的经尿道膀胱镜大力碎石钳机械碎石或单一的超声碎石、气压弹道碎石、激光碎石虽然能达到碎石目的，但均存在碎石时间较长，且膀胱内空间较大，膀胱结石易活动，需要不停地跟踪结石，将结石固定在膀胱壁上，尤其对于合并前列腺增生者，有时会造成膀胱黏膜水肿、出血，甚至穿孔可能[2-4]，碎石后需要用Ellik多次吸出碎石颗粒。而反复多次钳夹取石会造成尿道黏膜损失，创伤大，恢复慢，增加术后尿道狭窄、尿瘘的发生率，患者不易接受。

笔者所在医院采用瑞士EMS公司的第五代气压弹道-超声联合碎石清石系统，具有创伤小、清石彻底、恢复快等优点，尤其对于膀胱多发或较大结石（≤5 cm），疗效肯定[5]。本组78例患者均一次性碎石成功，无残留结石。

笔者对78例患者的治疗体会有以下几点：（1）联合碎石清石系统治疗下尿路结石节约了手术时间，对机体创伤小，对于基础疾病较多、全身情况较差的患者均可以耐受本手术，可作为首选。（2）肾镜镜鞘为F20.8，较输尿管粗，应直视下进镜，动作易轻柔，能够避免引起尿道黏膜损伤出血，从而导致视野不清，增加碎石难度。（3）对于急性尿闭患者，应及时行急诊处理，减少结石在尿道的梗阻时间，减小患者痛苦及尿道损伤。结石较大时，尽量避免钳取尿道结石，也不易强行推入膀胱，可在尿道原位碎石，减少对尿道黏膜的损伤。但如果尿道结石碎裂后，仍应将碎石颗粒冲入膀胱内继续碎石，减少结石在尿道的碎石时间以及结石和尿道黏膜的接触时间，从而减少尿道损伤。（4）肾镜的镜鞘较粗，进出水方便，不需要间断排除膀胱内液体减压，节约了碎石时间，但应控制水流速度，不易进水太快，否则会导致结石移动，影响碎石效率。笔者认为，冲洗灌注压力等于或小于抽吸压力时最好，可加快清除细小碎石[6]。（5）合并前列腺增生等疾病时，应先行超声气压弹道碎石清石术，避免因前列腺出血使术野不清，影响碎石效果，以及避免前列腺电切术后小结石黏附在膀胱黏膜和前列腺创面上，减少残留结石[7-8]。

综上所述，肾镜下经尿道气压弹道-超声碎石清石治疗下尿路结石安全、高效、创伤小，疗效确切，是腔内治疗下尿路结石的理想手段，值得临床推广。

参考文献

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[7]陈强，孙国华，张智勇.26例良性前列腺增生并发膀胱结石的微创治疗[J].中国医学创新，2013，10（30）：105-107.

[8]陈松，皮生明，袁婷婷，等.经尿道前列腺电切术联合钬激光碎石术治疗前列腺增生症并发膀胱结石[J].中国医学创新，2012，9（12）：115-116.

（收稿日期：2014-10-17） （编辑：欧丽）