社区健康管理责任团队模式

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摘要：社区健康管理责任团队是推进社区管理模式的一个探索，通过通过进一步加强社区责任医生队伍建设、加强团队分工合作、建立长效考核机制等对策，是积极探索社区健康管理责任团队精细化管理的新模式。

关键词：社区健康管理责任团队；管理模式；团队考核

1社区健康管理责任团队

随着社区卫生服务工作的不断深入与发展，从人员结构、素质特点、综合的工作效率、基本医疗与公共卫生任务等已不能满足群众的基本卫生服务需求与政府的卫生防病决策工作要求，所以必须通过团队的组织架构与整合机制来充分利用与开发团队的人力资源，提高社区团队的综合效率，完成医疗与社区卫生服务各项工作。本社区近几年一直采用社区健康管理责任团队的模式进行社区健康管理，明确的任务、分工和有效的绩效考核，不仅大大缓解了社区人力资源紧缺，任务繁重的困境，也使高血压、糖尿病等社区主要慢性病的管理更加深入民心，对社区居民健康的发展起了极大的推动作用[1]。

2团队考核

本社区卫生服务中心管辖服务区域面积58.9平方公里，11个行政村，31个自然村，合计10532户，约2.78万人口，65岁以上老年人4142人，约占14.87%。本中心自2012年以来积极探索社区卫生实践，实现”四个化“－服务网络化、责任网格化、管理一体化、信息现代化”，“五个转变”——服务功能转变、服务模式转变、知识结构转变、运行机制转变、投入机制转变，率先提出：“中心围着社区转，医生围着居民转”，实行社区责任医生制分片网格化团队服务。目前本中心社区责任医生配备原则：以行政村为单位，约2000人口成立社区健康管理责任团队，实行团队长负责分片网格化责任制。本社区共组建9个团队，每个团队5-6人，其中全科医生2名，全科护士2人，其他科室相关人员1名和乡村医生1人，同时将团队又分成两个团小队（全科医生1人、护士1人和其他相关人员或乡村医生1名），为了充分发挥社区健康管理责任团队网底优势，实行辖区乡村医生一体化管理（全部并入本社区卫生服务中心下设的社区卫生服务站），统筹协调，合理利用乡村医生熟悉本村群众基本健康状况的优势，在团队长统一协调、指挥与监督下，各司其职，各负其责，共同承担起社区健康管理服务任务。团队长职责是对团队一切工作负责，协调团队工作，负责安排工作任务、上交报表。每月向院团队工作会议汇报本团队工作情况，传达会议精神。随访员职责是随访员必须按时下村，每月不少于3天，按规定完成对随访对象的随访工作，并及时做好记录，每月向信息员提供本月随访情况。信息员职责是对随访信息输入家庭档案中，并对随访情况提出建议和整改措施，每月向团队长提供团队信息报告。配合档案管理员做好家庭档案建档工作和体检资料的整理和录入工作。档案管理员职责是完善家庭纸质档案和电子档案[2]。对档案的错误和缺项及时提供给随访员进行信息落实和完善，做好体检治疗的整理和录入工作。联络员职责是配合随访员做好随访工作。联村（责任）医生工作内容是了解所联村工作的基本状况，掌握联村范围内慢性病人数（心脑血管疾病、糖尿病、高血压、恶性肿瘤）和个体基本情况，对高血压、糖尿病进行分级，并按分级规范进行随访。每月定时下村进行慢性病随访工作（每月不少于3个工作日），对新发现慢性病及时上报。对随访干预效果不明显的慢性病患者进行会诊，并按要求进行转诊。在联村范围内开展多种形式的健康教育和医疗咨询服务。负责建立规范化家庭健康档案。

3管理模式

现代慢性病管理是社区健康管理责任团队的一项重要工作。本社区充分利用团队优势，与建团队前的相关管理率均有不同程度的增加，目前本社区网格化管理覆盖率92.5%。高血压发现率13.35%，35岁以上门诊首诊病人测血压率100%，高血压规范管理率85.5%，高血压患者服药率78.2%，血压控制率65.8%，高血压防治知识知晓率85.22%；糖尿病发现率3.03%，糖尿病规范管理率82.28%，糖尿病管理人群血糖控制率52.88%。全人群规范建档率91.25%；重点人群（60岁以上老人、孕产妇、3岁以下儿童、残疾人和高血压、糖尿病等慢性病人）居民健康档案规范（有动态记录）建档率97.38%，健康档案合格率91.55%，档案使用率78.2%；60岁以上老人年度健康体检率86.28%，健康体检表完整率91.5%.辖区内学生体检率达100%。社区健康管理质量管理过程中，考核占有重要地位，应将考核作为评价社区健康管理质量管理的重要组成部分。坚持社区健康管理责任团队绩效考核，并制定考核细则。建立以完成工作任务、工作质量和居民满意度相结合的激励考评机制，提高社区健康管理责任团队管理下社区工作的积极性。结合市卫生局指导团队的每月考核情况，对团队工作实行月结月报制度，团队长对每月工作都要作认真的记录，及时向社区办填报当月工作报表。中心与团队签订责任书，每月对团队工作进行督查，定期对团队工作进行考核（考核分为季度考核和年度考核，考核内容包括团队工作完成情况、服务对象满意度评价、相关资料上报情况，原则上绩效考核成绩不得低于90分）[3]。中心成立由业务院长为组长，各团队长为组员的绩效考核办，采用二级管理模式。团队长每月对团队成员的工作量进行考核，考核办负责对各团队的考核。院办根据季度考核结果，确定团队成员考核期内的基础性绩效工资和奖励性绩效工资核发系数。年度考核由绩效考核办组织实施并结合市局年终对我院社区与公共卫生绩效考核成绩，对各团队年度工作综合评定，确定各团队年度绩效工资系数及岗位目标考核等级[4]。经过深化“网格化管理组团式服务”，目前工作中职责明确，信息共享，服务有效的网格体系形成，促进了社会和谐稳定，同时还形成了稳固的宣传教育阵地，提升了团队人员的素质，提高了广大群众的思想觉悟，进一步优化了发展环境，形成了政府—医院—居民三赢的新局面[5]。

4总结

因此在当今社区卫生服务工作人员紧缺、效率普遍较低的形势下，通过建设一支高效团队来完成社区卫生服务的繁重任务是一条值得探索的途经。

参考文献

[1]包家明，付伟，胡斌春.社区护理人力资源管理现状分析与对策研究[J].中国实用护理杂志，2004（22）.

[2]薛锦花.推行社区家庭医生责任制服务模式存在的困难与对策[J].中国当代医药，2011（11）.

[3]蒲昭谦.社区卫生服务健康档案及其管理运作模式探讨[J].中国卫生事业管理，2007（09）.

[4]高秀芹,肖建彪,吴浩,张亚峰,王静.社区团队模式在社区糖尿病健康管理中的效果评价[J].现代中西医结合杂志,2010,22:2776-2777.

[5]高群,唐艳,江淑君.全科团队式社区健康管理模式对高血压患者治疗依从性及疾病知晓情况的影响观察[J].中国医学工程,2017,02:97-99.

作者：方巧英 单位：浙江省诸暨市直埠镇社区卫生服务中心