吐血误诊为呕血1例病例分析

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患者男性，76岁。因"不明原因呕血"于2014年1月2日9时由120接送入急诊科就诊，接诊后给予心电监测，，测量生命体征及常规的体格检查，体征示：血压高，其他无特殊，医师给予止血、抗炎、降压等药物治疗，观察30min后收治消化内科。消化内科医生在询问病史时，发现患者晨起刷牙时发现不明原因口腔吐血，先后约4h间断性吐血，量约200ML。不伴有其他症状。入院诊断：①呕血原因待查；②高血压。查体：体温36.5℃，血压191/105mmHg。未诉其他不适。给予口含心痛定，急查血常规、凝血、生化及癌胚抗原均显示正常。半小时后测血压135/85mmHg。静脉输入补液、抗感染、止血、制酸及抑制腺体分泌等药物治疗同时注意观察血压情况。于当天胃镜检查显示：反流性胃炎。请耳鼻喉科会诊检查了耳鼻喉腔镜，均显示正常。经过几天的观察和治疗，患者没有出现吐血现象，血压各项指标都正常。患者于1月6日要求出院，经过签字给予办理自动出院。2014年1月8日中午11时患者再次出现吐血现象，量约20ml。再次到消化内科门诊治疗，经过认真的口腔观察，家属发现患者牙齿上有明显的血块粘连，怀疑是口腔出血，医师检查后建议去口腔科门诊检查。由口腔科门诊医师检查后发现患者假牙下牙周明显溃疡伴出血。经过了解，患者的该假牙是1年前在私人诊所镶嵌的固定假牙，现在出现炎症刺激引起溃疡，必须取下。在征求患者及家属同意后取下了固定性假牙，并给予棉球压迫止血及口服抗感染药物治疗。患者后期再没有出现过吐血现象。

2讨论

吐血的主要特点：吐血，病证名。血从口中吐出。见《金匮要略・惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》。多因嗜食酒热辛肥、郁怒忧思、劳欲体虚等，致胃热壅盛，肝郁化火，或心脾气虚，血失统御而成。亦有因外感引动者。吐血分为外感吐血、内伤吐血、阴虚吐血、劳心吐血、劳伤吐血、气郁吐血、畜热吐血、伤胃吐血、伤酒吐血等，详见各条。血由胃和食道而来，经口吐出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，也称为呕血。常见于西医的消化性溃疡、慢性胃炎、肝硬化、胃癌等病所致的上消化道出血。吐血可以是上消化道出血，也可以是支气管扩张的咯血。

呕血的主要特点：是患者呕吐血液，由于上消化道（食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠、胰腺、胆道）急性出血所致。但也可见于某些全身性疾病。在确定呕血之前，必须排除口腔、鼻、咽喉等部位的出血以及咯血。呕血和便血是新生儿消化道出血常见的重要症状。一般情况下，十二指肠提肌（又称Treitz韧带）以上的消化道出血称上消化道出血，以呕血（hematemesis）为主；而下消化道出血以便血（hematochezia）为主。当下消化道的出血量较多或肠内压力高于胃内压力时，血性液可反流入胃和食管，亦可引起呕血；反之上消化道出血量超过3ml时，也可有黑便。即黑便时可无呕血，而呕血时常有黑便。

确定呕血要点是：①确定是否为呕血应注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。②呕血的诱因有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄人史。③呕血的颜色可帮助推测出血的部位和速度，如食管病变出血或出血量大出血速度快者多为鲜红或暗红色；胃内病变或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色样。④呕血量可作为估计出瓶量的参考，但由于部分血液可较长时间滞留在胃肠道，故应结合全身表现估计出血量。⑤患者的一般情况如有否口渴、头晕、立位时有否心悸、心率变化，有否晕厥或昏倒等。⑥过去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼热、和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。心悸、出汗等症状以及卧位变坐位、嗳气等消化不良病史，应询问是否有肝病。

分析误诊原因有以下几点：①患者吐血量约200ml。口腔出血性可能较小。容易误诊为上消化道出血引起的呕血。②老年人理解能力较差，询问病史时解释不清。并且患者对吐血和呕血相关知识并不了解，并不能区分。③急诊科时，医师观察不到位，患者的牙龈处溃疡出血明显，没有及时发现，没有明确区分呕血和吐血。④医师的病史询问不到位，对出血观察不到位，对疾病的重视程度不够。⑤住院医师较容易受初诊医师的误导，而诊断成呕血。

为避免误诊，我们建议：①提高对本病的认识。首诊医师应不局限于本专业相关疾病的诊断，对老年人不典型病例应注意鉴别诊断。②重视观察细节。询问病史要全面仔细，患者家属说的是吐血，并不是呕血，且患者没有明显的呕吐现象。③加强观察，特别是急诊科的医师，做好预诊分检的职能，患者是口腔的出血，却收治消化科显示分诊不准确。④经治医师应该多次观察患者的出血情况并明确诊断，一味的给予止血治疗容易造成患者的误诊。⑤临床医师对原因不明的出血应提高重视，应加强观察，认真分析，不能只局限于本专科的问题。同时提高各相关疾病的知识，提高判断能力，以更好更全面的认识对疾病做出准确的判断，避免误诊，提高医疗质量，同时减少患者不必要的医疗费用。编辑/孙杰