大学临床医学专业技能教育及成效研讨
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临床技能，顾名思义就是解决临床中诊治病人问题的能力。根据WHO专家委员会和美国NBME（全国医学考试委员会）对临床技能的分享和中国临床医学专业培养目标，医学生应具备的临床能力有：采集、书写病史的能力；体格检查的能力；诊断的能力；制订治疗计划的能力；临床操作的能力；语言表达的能力；临床思维能力和专业态度[1]。医学作为一门实践性极强的学科，一名医学生要扎实地掌握临床技能，必须要在实践中反复训练才能完成。近年来，随着社会的进步，人们生活质量的提高和法制化社会建立的进程，病人的维权意识明显增强，加之国家出台的《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等一系列法律法规，对医生在执业过程中的错误及过失的处理作出了明确规定，要求保证医生执业活动的正确性、合法性，社会对医院和医务人员的医疗行为及服务提出了更高的要求。与此同时，医学生的临床实习出现了前所未有的新问题，即多数病人不愿接受或拒绝学生的见习和动手诊断。为此，高等医学院校在学生临床技能教学方面都给予了高度重视，并在教育模式和教学机制方面进行了深入的探讨，取得了一定的成效[2-8]。为解决遇到的新问题，河北省卫生厅、河北省教育厅联合制定了一套科学、严谨、系统和实用的临床基本技能训练方案和效果评价机制，即对高校临床医学专业学生进入毕业实习前，强化临床基本技能操作训练，使学生在熟练掌握临床基本技能操作的基础上进入毕业实习，以保证学生的培养质量。通过多年实践，收到了显著效果，大大提高了学生的临床技能和综合专业素养，为学生毕业后从事医疗卫生工作奠定了良好基础。本文以2010年河北省高等医学院校技能考核为例，对此项工作的开展作以综述，以期与同仁共勉，为全面提高医学生的临床技能和专业综合素质抛砖引玉。
1临床技能培训专项工作开展的背景
临床技能培训工作的专项开展，主要有以下背景原因：一是医学基础教学存在的问题。随着高校扩招以来，招生规模连年扩大，如2008年河北省51所高、中等医学院校，招生人数达到60326人[9]。但相应的教学条件没有随之充实或与之匹配，出现了教育资源相对匮乏或短缺，尤其是临床教师、教学仪器、实验设备、实验室建设等明显滞后或不足，导致实践性教学质量下滑，临床见习形同虚设，对以实践性教学见长的临床医学专业产生了严重的不良影响。二是临床实践教学存在的问题。由于招生人数过大，临床教学资源规模没有相应扩充，教学医院实习学生人满为患，带教教师无法顾及每个学生，带教质量无法得以保证。三是医疗执业过程的严格要求。国家出台的《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等一系列法律法规，对医生的行医资质作出了明确规定，要求保证医生执业活动的合法性，为此，社会对医务人员的医疗行为及服务提出了更高的要求。因实习生无行医资质，出现了多数病人不愿或拒绝学生的见习和动手诊治，医院对学生带教也趋于保守，原有的学生动手机会大大减少，专业技能掌握出现问题。鉴于以上原因，河北省两厅给予了高度关注和重视，在调研的基础上，要求学校建立临床技能实训室，增加临床技能实训课，将医学生临床基本技能训练放在学校完成，以弥补临床实习中学生基础技能训练不足的现状。
2临床技能培训项目的遴选与确定
临床技能培训项目与内容选择是否合理，对此项工作的开展成功与否十分重要。为此，河北省两厅先后组织学校有关学科专家、教授和教学医院专业科室教学骨干，按照教学计划和教材要求，结合临床实际和国家执业（助理）医师考试内容，择优遴选技能训练项目，并在实践中反复多次进行修改和完善。2.1确定技能训练项目遵循的原则一是训练项目必须符合教学计划和大纲要求，将技能训练纳入到具体的课程计划，安排适当学时适时开展教学工作。二是训练项目要贴近临床实际，力争与临床“零距离”接轨，为学生实习奠定扎实基本功。三是训练项目要贴近执业（助理）医师考试要求，强调技能训练的实用性，激发学生参加训练的积极性。
2.2技能训练项目和内容根据以上原则遴选并确定培训项目，包括：内科（诊断学基础）、外科、妇科及等四部分。训练项目及内容确定后，在实践过程中发现存在的问题和不完善的部分，如：文字表达、细节展示、赋分权重、扣分要点等方面，在争取培训一线教师意见基础上，组织专家教授（临床和基础）修订并完善培训内容，使技能培训项目达到科学、规范、合理和实用。目前采用的培训和考核项目如下：（1）内科部分（含诊断学基础）：腰穿、骨穿、胸穿、腹穿、肝触诊检查、脾触诊检查、心脏听诊检查、心界叩诊、血压测量、腹部移动性浊音等。（2）外科部分：气管插管、无菌术、缝合打结、换药、心肺复苏、消毒铺巾、刷手穿脱手术衣、洗手戴手套、铺巾等。（3）妇科部分：宫颈刮片、盆腔检查、四步触诊、骨盆外测量等。（4）公共部分：X线诊断、心电图诊断、病史采集等。在培训教材方面，采用了编写训练项目小册子和根据项目标准制作的专题影像教材，供教师和学生技能训练时使用。
3临床技能培训方法
随着临床技能培训和考核工作的不断深入，学校已把临床技能培训由临时安排集中训练纳入到正常的教学计划，使临床技能培训成为教学过程中的一门正常课程，从时间、教师和实训条件等方面得到了保证，这是近几年此项工作开展取得的最大变化和成效。在具体训练方法上，不同学校采取了不同的教学方法，归纳之主要有：（1）以班级为单位，全部项目齐头并进全面展开，以轮换的形式使每位学生都能对要求的项目进行多次模拟操作，直至达标。（2）以项目为单元，教师固定项目，对轮转的学生进行实训并负责达标。不管何种培训方法，学校的实训室在授课阶段都是全天开放，学生随时可进入实训室，确保了学生的训练时间。条件具备的学校，模拟训练达标以后，将学生带到临床一线并结合临床，再进行床旁见习教学，以巩固临床技能的真正掌握。通过技能培训，学生不但掌握了基本的技能操作，还在语言表达、人际沟通和应急心理等方面得到了训练，综合素质有了显著的提高。
4技能考核工作程序
河北省高等院校临床医学专业技能考核工作每年定于5月下旬进行，即暑假前考核。旨在使学生熟练掌握临床基本操作技能后进入医院实习，这样会缩短学生进入实习角色的时间，同时会得到带教教师的认可和肯定，教师更愿意带，学生更愿意学，师生互动增强了授课和学习的信心。临床技能考核工作程序如下：
4.1考前沟通考核组到达学校后首先听取学校有关领导关于培训工作的介绍；与学校训练课教师就操作标准、方法、考核办法等内容进行充分沟通，对教师提出的有关问题主考评委要给予明确答复，并对有异议的问题通过沟通达成共识方可进行后续工作。
4.2考生抽取对参加考试的本专业同年级学生，按学校提供的全体学生花名册随机抽取10%的学生作为考核对象进入考试前要认真核对考生的姓名、照片等有关证件，做到实事求是，严肃认真。
4.3评分标准考核内容及评分标准严格按照统一制定的《河北省医学院校临床医学专业基本技能操作标准及评分方法》进行（技能操作还要参照统一制定的影像教材）。
4.4项目确定核对考生身份后，按照考前确定的考核项目诸项编号，考生随机盲抽考题题签，然后按要求进行技能操作考试。
4.5考试过程主考评委观察应考学生的技能操作全程。当考生报告操作完毕后，主考评委提问与考核项目有关的问题，让考生回答或补充操作，时间允许可与学生进行必要的交流。
4.6评分过程主考评委集体讨论应试学生操作情况，按标准逐项进行评议，对学生操作的正误给予认定，达成一致意见后评委独立付分（每项满分均为百分制）。付分分值允许有差别，即充分尊重每一位评委的意见。分值汇总过程中如果发现某题目主考评委之间付分值差额大于5分，则应立即进行复议，使各评委的付分分值差额控制在3分以内，以避免发生误判，影响考生的客观成绩。评委赋分总和的平均分即为该考生的实际得分。
4.7结果处理汇总该学校考核结果，及时填写考核记录表，并将考核中出现的问题详细记录，提出初步意见和建议，供总结考核工作情况时参考。
4.8考试结束考核组要向被考学校汇报考核情况（除考试成绩以外），尤其对考核中发现的一些知识和技能问题，应与被考学校教师沟通、交流。同时，征求被考学校意见和建议，将其融入考核总结中，汇总时提交。
5临床技能考核效果综合评价
5.1考核方法和评价标准（1）考试方法：应考学生随机抽取一项考核项目，按考核要求进行实际操作，并对提问的有关理论进行回答。评委对应考学生全程操作进行观察，并按评分标准给考生客观、合理赋分。（2）考核评价标准是按照操作项目的整体内容，分解成：“评估、计划质量标准”、“实施质量标准”、“评价质量标准”三部分。每一部分均赋予一定分值和扣分分值。每一考生的最终得分为全体评委的赋分平均分值。
5.2考核结果评价
5.2.1整体考生成绩分布和分值分析在23项（不含公共部分）技能考核项目中，各项最低分、最高分和平均分、各项考核平均分分布和平均成绩指数化分值统计见表1、表2。
5.2.2考核成绩分析临床技能考核不同于一般课程的理论考试，后者合理的总体成绩应呈正态分布，而前者是已明确并要求学生必须掌握的基本技能，即训练时教师以学生操作熟练达标为教学最终要求，因此，技能考核的总体成绩应呈负偏态分布尚为正常。本年度高校临床医学专业技能考核总平均成绩为82.42分，其中内科平均成绩最低（79.1分），外科最高（86.46分），妇科居中（81.68分）。学生之间的个人成绩差距较大，最低为34分，最高达98分。从项目的指数化分值统计看，90分以上的有5项（成绩优秀项目），占项目的21.7%；80分以上的项目有16项（基本掌握项目），占项目的69.6%；80分以下项目有2项（不达标项目），占项目的8.7%。以上统计数据表明，本年度全省高校的临床医学专业学生的基本技能训练教学效果较好，绝大多数达到了熟练掌握或基本掌握程度，少数项目尚存在一些问题，如胸穿、缝合大结、心脏听诊检查、骨盆外测量等，需今后加强教学改进和加大训练力度。
5.3学生对技能考核工作的评价在进行临床技能考核的同时，对参加培训的学生做了有关内容的随机现场问卷调查，其结果如下。
5.3.1学生对现行技能教学和考核的情况调查本次共随机调查学生338人，均为参加技能培训的学生。在“学生对现行技能训练教学和技能考核工作的情况调查”问卷中，共设有17个问项，调查结果见表3。
5.3.2学生对技能训练的认识和建议情况调查本次对330余名学生进行了随机现场调查，调查对象均为本次参加技能培训的学生。在“学生对技能训练的认识和建议”调查问卷中，共设有7个问项（其中1个为开放性问题），调查结果见表4。
5.3.3调查结果分析从表3调查结果可知，学生对技能考核的组织形式、时间安排、项目内容合理性及难易程度、技能考核能提高专业素质等问题给予了积极的肯定；学生对技能训练中提高自身综合素质、强化理论联系实际、基本技能转化为临床职业能力等方面给予了高度认同，总之，学生对技能培训和技能考核工作的开展是满意的。从表4调查结果可知，绝大多数学生对本校的技能培训的必要性、学时安排、技能训练组织形式、技能训练项目合理性、教师的教学效果及训练仪器设备和场所等给予了积极的应答，满意度高，表明目前的技能训练教学深受学生欢迎。在学生对技能教学意见和建议调查中，提高教师标准的技能示范性教学水平、增加技能训练仪器设备、改善技能训练场所和环境、模拟训练和临床实际相结合、加强学生综合素质培训（心理应变能力、语言表达能力、人际沟通技巧等）及训练组织形式等方面提出了意见和合理化建议，为今后完善技能教学提供了有价值的客观依据。
6成绩与问题
本次技能考核全省共有17所高等医学院校9780余名即将进入毕业实习的临床医学专业本、专科学生（本科生为应届毕业生）参加了专业技能培训，970余名学生被随机抽取参加了技能考核。
6.1取得的成绩本次技能考核与以往年度比较，有了显著的进步，取得了突出的成绩，主要表现在：6.1.1学校对技能教学工作更加重视，训练安排更加合理随着技能考核工作的不断深入和领导对此项工作的认识提高，技能培训已从最初的应付考核短时集中训练，过渡到目前将技能训练纳入到正常的教学计划的实质性的变化，训练课程得到了科学合理的安排培训机制发生了实质性变化，训练效果明显提高，同时激发了学生积极参加技能训练的热情，达到了提高学生专业综合素质，为毕业实习奠定扎实基本功的目的。
6.1.2仪器设备更加先进充实，训练场所布局更加科学合理技能训练不同于其它实验课的根本区别在于仪器设备多，耗材投入大，教学成本高。最初学校为应付考核，在仪器设备、耗材准备、训练场所等方面远远达不到培训要求，随着技能教学重要性认识的不断深化，各学校在改善技能教学条件建设方面逐年加大了投入，通过几年的努力，诊基、内科、外科、妇科、儿科等技能训练室全面得到建设，训练仪器设备得到充实和完善，部分训练模拟设备达到了国际先进水平，临床常见的技能操作在实训室都能得到训练，并且教学期间实训室全天开放，极大的方便了学生，提高了训练效果，真正达到了技能教学服务于临床的目的。
6.1.3培训内容更加注重结合临床实际，训练目的性更加明确技能考核内容始终是此项工作的重点，从最初的以教材为选定考核项目为惟一依据到目前以教材为主，参考国家医学执业考试内容和临床实际情况相结合的综合选定考核项目及内容，是此项工作不断完善和深化改革的过程，是提高考核自身价值，调动学生参加训练积极性的动力基础，也是为学生未来从事医疗职业打下牢固专业技能过程的必经之路。目前，技能考核遴选的诊基15项，内科10项，外科9项，妇科4项，能较好的满足临床实习的基本要求。
6.1.4训练中更加注重对学生专业素质的培养技能训练的目的是要求学生掌握临床基本技能，通过技能训练，教师在培养学生的职业态度、专业素质等方面也刻意强化并取到了显著成绩，如学生的人文关怀意识、无菌观念建立、操作的稳定性、细节的准确性、目标的达成度等。因此，技能教学的核心是让学生掌握基本的临床技能，但通过训练学生的专业素质得到了显著提高，这是其他任何课程的教学所不能替代的，充分彰显了技能教学的重要性[10]。
6.1.5训练中更加重视对学生心理素质、语言表达和人际沟通能力的培养通过技能训练，学生能否准确无误的完成技能操作，除熟练掌握操作的基本要领外，与学生的心理素质、语言表达和人际沟通等人文因素直接相关[11]。事实证明，学校刻意安排人文知识培训，其技能训练效果显著提高，考核成绩也明显得到提升。因此，技能训练是一门综合性教学课程，其意义不仅局限于技能本身，而是提升学生整体素质的重要过程，是培养合格医生必不可少的关键阶段。目前，各学校都在对学生的心理素质、语言表达和人际沟通能力等培养给予了足够重视，从而更加完善了技能教学这一门特殊专业课程并充分发挥其应有功能。
6.2存在的问题在技能考核中也发现了一些问题和不足，主要表现在：
6.2.1部分教师技能操作不规范，缺乏精准的、符合临床实际要求的示范性操作技能培训成功与否，与带教教师的业务水平有着直接的关系。考核中发现，学生操作态度都很认真，但部分学校的学生在操作的一些细节上出现问题，究其原因是个别学校教师对技能操作的理解和掌握不够，指导示范学生时出现了问题。此类教师多为自身不掌握过硬的技能操作，又长时间与临床实际工作脱节或临床实践经验不够，单凭书本知识指导学生所致。出现问题较多的学校：一是没有固定的便捷的教学（附属）医院，教师缺乏临床实践机会；二是招生人数多教师无暇顾及教学中的一些细节，指导过程粗糙；三是教师缺乏精益求精的治学态度，责任心不够；四是教学仪器陈旧或功能达不到培训要求，无法给学生展示精准的示范。
6.2.2部分教师辅导中的操作环节过于程式化，缺乏原则范围内的灵活性，与临床脱节或结合不紧密在考核中此类问题存在较多，究其原因是教师过度惟书本、抠理论的细枝末节，在不失原则的前提下操作过于机械生硬或呆板不灵活，与临床实际脱节或结合不紧密。出现此类问题的教师多为长时间脱离临床或没有机会到临床一线实践，教学从书本到书本，从理论到理论，对技能操作的综合理解和外延相关临床知识的掌握不够，过度程式化的教学导致如此的教学结果。
6.2.3部分学校的训练仪器设备和场所与学生规模不相匹配，不能很好地满足学生的训练需要就目前而言，各学校技能训练的教学仪器和设备有了显著的改善和充实，但与招生规模比较，仪器设备数量和场所尚嫌不足，还不能很好的满足学生技能训练的需要。考核中，一些学校制定了新的教育发展规划，突出对技能培训场所建设和购置仪器设备加大了投入力度，把技能教学提升到了前所未有的重视程度，是值得肯定的。
6.2.4部分学生沟通能力和心理素质缺乏培训，专业知识面较窄，操作或回答问题显得过于拘谨刻板纵向比较而言，目前学生的人文综合素质有了较大的进步和提高，这是学校在训练学生技能的同时重视人文素质培养的结果。但有些学校在对学生人文知识培养中蜻蜓点水，重视不够，学生的心理感受不深刻；传授给学生的专业技能外延的相关知识不够，就技能操作而论操作，结果导致学生考核中操作显得过于拘谨刻板，回答问题知识面狭窄，结合临床实际的能力明显不够。
6.2.5个别学校仍未处理好学生考研、就业与后期实习中的技能训练的关系，学生间掌握专业技能差距较大此问题在各学校较普遍存在，工学矛盾、考学矛盾时时困扰着学校或教学医院，无法得到缓释或寻求好地解决办法。但有的学校处理的较好，技能考核成绩优秀的学生，考研成绩也非常优秀，学生联系工作也未对技能培训造成太大的影响，究其原因还是在教学管理方面下足了功夫，及时疏导了学生的一些情绪，帮助学生解决了一些实际问题，使学生在诸多矛盾中合理的寻求到解决办法，顾此不失彼，相得益彰，此类经验值得总结。
7思考和建议
为更好的发挥技能考核对提高学生专业素质的促进作用，针对考核中存在的问题，提出以下思考和建议：
7.1进一步提高对临床技能教学重要性的认识临床技能教学已经在各院校引起高度重视，尤其是广大教师的教学积极性和学生的训练热情空前高涨，这充分表明学校对医学人才培养模式转变和深化教学改革有了新的认识，是符合医学科技发展和医学人才培养要求的，也是学生对医生这一职业特殊性有了深入的认识和理解[12]。因此，建议在如此好的教学环境的基础上进一步深化临床技能教学改革，全面提升对临床技能教学重要性的认识，强调技能考核的目的和重要意义并给予足够重视，切实发挥学校领导在考核工作中的指导和决策作用。
7.2进一步加强和完善临床技能教学条件和环境建设要根据临床技能培训要求，提出临床技能教学所需设备和实训室的建设标准，把临床技能教学的硬件建设纳入到学校发展的重点项目，改变以往传统的重理论轻实践、重基础轻临床的教学观念，进一步加大对技能教学设备的投入力度，改善技能教学条件和环境，把临床技能教学工作落到实处，抓出成效，真正使学生能够掌握过硬的专业技能本领。
7.3进一步加强技能教学的师资队伍建设实践证明，临床技能教学成功与否教师队伍的建设是关键，拥有一支数量适宜、综合素质好、业务能力强、教学水平高、认真负责的教师队伍，是确保临床技能教学成功的根本保证。因此，建议学校要制定长期的教师培养计划和阶段性的培养目标要求，采取送出去、请进来、以老带新等多渠道、多形式认真做好师资培养，切实打造一支过硬的教师队伍，为全面开展临床医学专业学生的技能教学提供保障。
7.4进一步优化和完善考核项目及内容根据医学科技的发展和社会卫生服务的需求，结合国家对医生的职业要求和临床实际工作，对技能培训的项目和内容要不断的优化和完善，要适时删掉一些操作简单且不实用的项目，增加临床中实用性强且较为复杂的技能操作项目，使临床技能教学真正达到为学生临床实习和从事医生职业奠定扎实基础的目的[13]。另外，对使用的临床技能操作影像教材，也要不断的更新和完善，使之与技能教学相得益彰，达到相互补充和共同提高的目的。
7.5适当调整项目的难度，提高赋分权重的合理性临床技能教学的项目难易程度不同，在以往的技能考核中，偶有出现随机抽取项目集中简单或集中复杂的现象，给技能考核的公平性带来影响。因此，建议在遴选考核项目时，分别不同难易程度、操作完成时间长短不一的技能项目，科学、合理的赋予不同的权重系数，并在考核中难易不同的项目合理搭配，以充分体现技能考核的公平性，同时为评价不同学校的技能教学效果和成绩提供客观依据。
7.6完善和规范评委打分标准，充分体现考核的公平、公正性临床技能考核赋分是人为的主观过程，虽然制定有客观的评分标准和扣分标准，但同一个问题在不同评委评价中会出现一定的差别，尤其在错误扣分掌握上差距会较大。因此，为力求达到统一标准，做到赋分的客观性，充分体现考核的公平性原则，建议进一步修订和完善技能考核评分标准，在一些操作细节上给予严谨规定，避免模棱两可的语言表述，缩小主观判断错误的空间，强调科学性和客观性，充分体现技能考核的公平、公正，赋予学生的成绩都是客观真实的反映[14-15]。
7.7要将临床技能培训教学纳入正常的课程计划，改变应付考核的临时集中培训的弊端目前，绝大多数学校已将技能教学纳入正常的教学计划和课程安排，避免了临时集中安排扰乱正常教学秩序的现象。但也有个别学校，对技能教学工作的重视程度不够，未能将技能培训纳入到正常的教学计划或没有完全理顺教学安排。因此，建议学校教务管理部门给予临床技能教学应有的重视，将其纳入到正常的教学计划，安排适当的教学课时，彻底改变临床技能教学“临时户口”或“临阵磨枪”的不正常现象。