在学习中不断提高临床医学能力

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“最佳”就是实验证据最有说服力

如何才能找到最佳诊疗方案呢？只有通过循证医学。循证医学就是要帮助和培养临床医师正确应用医学文献，去解决临床问题，将临床科研结果用于临床实践，为病人提供最佳的医疗措施。相对于传统医学以经验为主而言，循证医学是在结合临床医师经验的同时，强调根据临床科研证据，选择最佳方案处理病人。这样在对病人的诊断明确后，最佳治疗方案只有一种。因为“最佳方案”往往是应用最好的临床科研设计方案，如大样本、多中心、随机双盲、对照研究（RCT）等，通过临床实验而得来的，病例数都在数百例以上，或者是将若干篇RCT系统评价后的研究结果，进行系统综述而总结出来的最佳方案，是比较有说服力的。

循证才能验证疗法适配性

在基层诊疗中经常会碰到糖尿病合并高血压的病人。李医生认为降血压应当合用半量的利尿剂；而张医生认为利尿剂会影响血糖控制，不应当合用。他们两个争论不休，谁也说服不了谁。确实，在基层临床上往往会遇到同样的病人、同样的化验结果，不同的医师就有不同的诊断、不同的处理方法。即使诊断相同，处理用药各有所好，都可以说自己的方法最好，到底是不是真正的最佳选择，谁也拿不出有力的证据。那么，此时就要通过循证医学的方法寻找最佳证据来验证是否使用半量的利尿剂。

主动拓展图书网络资源

就糖尿病合并高血压的病人是否合用半量利尿剂这个问题，我们应该用循证医学的方法去寻找最佳科学证据。我们的任务就是检索、查找有关医学文献，按照文献评价的正规方法，对文献进行严格评价，以决定这项结果是不是最佳的科学证据，然后对临床确策决定取舍。检索、查找有关医学文献，在有计算机联网的单位是比较容易办到的事，直接查找医学文献光盘或柯克朗图书资料（CochraneLibrary）光盘，否则就需要手工检索近年有关期刊，查找有关文献，但这就需要单位有图书杂志资料供查阅。可是，在基层医院图书资源较少，订阅的临床期刊数量有限；很难查到所要的文献资料，使循证医学开展受到很大的限制，所以完善基层医院的图书网络资源非常必要，基层医生也要努力扩展自己的资料来源。

及时了解系统评价的结果

进行荟萃分析与系统评价对于基层医生而言，是一件困难的事情。因为要熟悉统计学使用方法，一般要经过专门的培训，并且统计方法繁杂，很难开展这项工作。那么基层医生最好的办法就是直接引用已经经过荟萃分析与系统评价的文献证据。荟萃分析的结果在国内临床杂志中可以找到一部分，而更多的是在国外的临床医学杂志中可找到。不能直接阅读外文的医生，也可以从中文指南中了解到所关心专业的治疗研究情况。

例如，对于硝苯地平的使用，临床上一直认为该药是治疗高血压最有效、最便宜的药物。直到上世纪90年代中期，研究者从病例对照和荟萃分析中，发现硝苯地平虽能有效降低血压，但可增加心肌梗死和死亡的危险，且与剂量呈正相关。此后，使用该药的人数大为减少，多数专科医院、专业病房已不再使用硝苯地平治疗原发性高血压患者。可是在基层医院不少医生还将该药作为治疗高血压的首选药物，这种现象说明新的科学证据信息并没有及时到达基层医疗单位，这是值得重视的问题，也更说明基层医生学习荟萃分析和系统评价的结果在临床医疗工作中的重大意义。

学会判断证据的可信度

循证医学中的临床科研文献可按文献质量和可靠性分为五级：—级：使用所有随机对照试验（RCT）做出的系统评价和Meta分析。二级：单个样本量足够的RCT研究结果。三级：设有对照组的临床研究（非随机临床对照研究）。四级：无对照的病例观察；五级：专家意见或者专家共识。—级和二级的结果是表明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据。在没有这个标准的情况下，其他非随机临床对照试验的结果及其系统评价，也可作为参考依据，但可靠性较低。