输尿管镜钬激光碎石治疗嵌顿输尿管结石临床分析

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摘要：目的 观察输尿管镜钬激光碎石治疗嵌顿性输尿管结石的临床疗效。方法 分析我科2012年01月～2014年4月122例输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管嵌顿性结石患者（观察组）的临床资料，与体外冲击波碎石治疗的109例患者（对照组）进行手术时间、疗效及不良反应发生率的比较。结果 结石直径>1.0 cm的患者中，观察组平均手术时间（34.5±3.6）min，术后3个月结石排净总有效率为92.9%；对照组平均手术时间（56.7±5.7）min，术后3个月结石排净总有效率为68.8%，两组差异有统计学意义；结石直径≤1.0 cm的患者中，观察组平均手术时间（22.3±2.3） min，对照组平均手术时间（40.8±4.3）min，差异有统计学意义，术后3个月结石排净总有效率观察组为90.2%，对照组为89.6，两组无显著差异。结论 输尿管镜钬激光碎石疗效显著，并发症少，对于直径>1.0 cm的输尿管结石应推广使用。

关键词：嵌顿性输尿管结石；输尿管镜；钬激光

嵌顿输尿管结石（impacted ureteralstones，IUS）是指行静脉尿路造影时，由于造影剂不能通过梗阻部位导致的结石梗阻以下输尿管不显影或结石位于输尿管同一位置超过2个月，常常并发输尿管息肉，是泌尿外科疑难疾病之一。其临床表现主要有腰痛、血尿以及反复发作的泌尿道感染导致的尿路刺激症状，治疗不及时可能导致泌尿道梗阻从而造成巨大肾积水甚至肾功能衰竭。目前临床上常用的治疗方法主要有体外冲剂碎石法（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、输尿管镜下碎石（ureteroscopic lithotripsy，URL）等[1]。本研究分析了我科2012年01月～2014年4月122例输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管嵌顿性结石患者的临床资料，与体外冲击波碎石治疗的109例患者相比较，疗效肯定，术后并发症少，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 观察组为我科2012年01月～2014年4月122例输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管嵌顿性结石患者，均经B超、输尿管造影等检查确诊，其中结石直径>1.0 cm者71例，结石直径≤1.0 cm者51例；对照组选择同期我科行体外冲击波碎石治疗的患者109例，其中结石直径>1.0 cm者61例，结石直径≤1.0 cm者48例；两组患者在性别、年龄、结石大小位置方面无显著差异，具有可比性。

1.2方法 对照组采取常规体外冲击波碎石，通过X线联合B超定位，冲击电压不超过15 KV，每次冲击次数不超过3000次，每次碎石间歇不少于7 d，同侧冲击不超过3次。术后给予抗炎解痉以及促进排石药物口服治疗，根据1 w后复查结果酌情决定是否行再次冲击碎石，多数患者需要进行两次体外冲击碎石治疗。实验组采取输尿管镜钬激光碎石方法，患者取膀胱截石位，麻醉方式选择硬膜外麻醉，手术设备包括半硬性输尿管镜和60W钬激光碎石机。在直视下通过尿道置入输尿管镜，使用斑马导丝或输尿管导管引导进入输尿管管口，并缓慢向上推进至至结石或肉芽下缘，然后插入钬激光光纤，功率选择0.8～1.2 J/8～12 Hz，用钬激光汽化、切割、烧灼结石周围肉芽组织，烧灼过程中注意保持视野清晰，用钬激光光纤抵住结石，从结石边缘开始进行虫噬样碎石，如残石向上移位则使用套石篮或取石钳下拉结石至远端输尿管腔，将结石粉碎至3 mm以下，碎石完毕后再输尿管镜下检查结石上段输尿管有无病变，并常规留置F4.5或F6双J管2 w～1个月。

1.3疗效观察 统计两组患者术后3个月排石成功率以及术后不良反应发生率。

1.4统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，采用t检验、χ2检验，P

2结果

2.1结石直径>1.0 cm的患者中，观察组平均手术时间（34.5±3.6）min，术后3个月结石排净总有效率为92.9%；对照组平均手术时间（56.7±5.7）min，术后3个月结石排净总有效率为68.8%，两组差异有统计学意义；结石直径≤1.0 cm的患者中，观察组平均手术时间（22.3±2.3）min，对照组平均手术时间（40.8±4.3）min，差异有统计学意义，术后3个月结石排净总有效率观察组为90.2%，对照组为89.6，两组无显著差异，见表1。

2.2观察组发生输尿管穿孔1例，输尿管假道1例，经放置双J管后痊愈；术后发生高热2例，经对症处理及使用抗生素后均恢复，总并发症发生率为3.2%（4/122）。对照组未发生明显并发症。

3讨论

泌尿系统结石是泌尿外科常见多发病，在我国人群发病率在2%～3%，在泌尿系统的结石中，上尿路结石发病率高于下尿路，男性发病率高于女性。嵌顿性输尿管结石多停留在输尿管的3个生理性狭窄处：肾盂与输尿管移行处、输尿管与髂动脉相交入小骨盆处、输尿管穿入膀胱壁处。肾结石随尿液下行时，由于形状不规则，密度不均匀，容易停留在这几个狭窄处，从而导致绞痛和排尿困难；另一方面，结石的长时间滞留可导致不同程度的输尿管梗阻甚至肾盂积液或肾积脓，结石的长期压迫易导致感染和异物反应，会引起嵌顿部位和附近输尿管壁的息肉增生。1997年美国泌尿外科学会的临床诊疗指南推荐ESWL作为直径1 cm以下的上段输尿管结石的首选治疗措施，而对于下段输尿管结石，ESWL与URS则都可选择[2]。本研究结果表明：输尿管镜钬激光碎石术手术时间均显著短于体外冲击波碎石，且在结石直径>1.0 cm的患者中术后3个月结石排净总有效率为92.9%；显著优于体外冲击波碎石组68.8%；而对于结石直径≤1.0 cm两组术后结石排净总有效率无明显差异。因此，在选择输尿管结石的治疗方案时，应根据结石大小和患者经济情况进行综合考虑，对于直径>1.0 cm的结石，输尿管镜钬激光碎石术为首选的治疗方案；而直径≤1.0cm的输尿管结石，则可根据患者经济情况酌情选择体外冲击波碎石或输尿管镜钬激光碎石治疗。

综上所述，输尿管镜钬激光碎石疗效显著，并发症少，对于直径>1.0cm的输尿管结石应推广使用。

参考文献：

[1]那彦群，郭震华.实用泌尿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2011：243-252.

[2]庞自力，肖传国，曾浦清，等.钬激光治疗泌尿系结石[J].中华外科杂志，2004，42（2）：92-93.