骶管血管瘤在外力作用下致伤的法医学鉴定
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在道路交通事故法医学鉴定中，因脊柱受到外力作用所引起的骶管血管瘤破裂时有发生。血管瘤是内皮来源的一种良性的形成脉管的肿瘤或发育状态，椎体为较常见的发生部位，椎体较大的肿瘤可导致脊髓压迫并产生疼痛和神经性症状[1]。骶管血管瘤破裂按性质分为自发性破裂和外伤性破裂，以外伤性破裂常见；按临床分为开放性破裂和闭合性破裂两种；按病程分为急性和延迟性两种[2]。这里所要讨论的是在道路交通事故中，钝性外力作用于人体所引起的脊柱闭合性损伤致延迟性骶管血管瘤破裂。在事故中车方往往提出要求对伤者作法医学鉴定，是否是交通事故所致。
1临床资料
例1.伤者阳××，男，50岁，农民，体健。2011年11月24日21时30分许因交通事故受伤。患者因外伤后腰骶部疼痛行腰椎MRI检查提示：①腰椎退行性变，腰4/5椎间盘后缘局灶性高信号区形成；②骶1-2骶管囊肿；③胸11-腰1轻度楔形变。无伴发热、畏寒、肢体乏力、麻木，无头痛、头晕，无胸痛、腹痛等不适。为作进一步诊治，患者要求住院，门诊遂拟诊为"骶管占位"收入院。入院以来精神、胃纳好，大小便正常，否认有进行性体重减轻。专科情况：脊柱正常生理弯曲存在，腰部活动稍受限，腰骶部见多处挫伤痕迹，腰骶部棘突局部压痛、叩击痛（+），会、双下肢皮肤痛觉存在，定位觉存在。双侧髋、膝、踝、各趾伸屈肌力5级，肌张力正常，双侧"4"字试验（-），双侧膝腱、跟腱反射可引出，病理反射未引出。骨盆分离试验阴性。双上肢肌力、肌张力正常，痛觉存在，双下肢肢体未及骨擦感。指诊：括约肌无松弛。于2011年12月21日在气管插管全麻下行"后路切开入路骶板切除减压骶管内肿物切除、纳米骨椎板植入修复术"。并于2012年01月12日出院，出院诊断：①骶管血管瘤；②多处皮肤软组织挫伤。
2讨论
2.1椎管内血管瘤疾病概述 椎管群C嘧囱管瘤可发生于椎管内的不同部位，根据其发生部位分为髓内型、硬脊膜内髓外型、硬脊膜外型，其中以髓内型最多见。椎管内硬膜外海绵状血管瘤大多来源于椎体并延伸到硬膜外腔，发生在椎管内的海绵状血管瘤少见，只占全部脊髓血管瘤5%～12%，并与家族性因素有关[3]。海绵状血管瘤系新生血管肿瘤样增生，由菲薄、缺乏弹性蛋白或平滑肌的血管壁呈分隔状的血管组成，由大的薄壁血管及血窦构成，薄壁血管内衬以内皮细胞。海绵状血管瘤可发生于整个中枢神经系统，亦可单独或同时出现于脊柱、骨盆、肩胛骨、肝、脾及皮肤等组织和器官中[4]。
2.2外伤性延迟性椎管内血管瘤破裂的发生机理 椎管内海绵状血管瘤起病方式急缓不一，大致可分为缓慢起病、间歇性发病、突然卒中性发病3种类型，其中外伤性起病以突然卒中性发病最为多见，开始时可有局部神经根性疼痛，逐渐出现肢体麻木无力和括约肌功能障碍，而发作性的神经功能失常且发作期间不同程度的恢复是本病典型的病程表现，MRI动态观察可显示病变的体积变化[5]。由于血管的急性扩张，当体积达到一定程度时，可因破裂并发出血、出血可反复发作，其神经功能症状可持续数天，故临床症状与髓外良性肿瘤不易鉴别。该病具有病程长，病情发展缓慢等特点，脊髓血管造影提示硬膜外占位病变，确诊需结合病理检查。
2.3.1认真查明案情，确定被鉴定人有无外伤史 自发性椎管血管瘤破裂系血管瘤疾病所致，无明显外伤史，亦不涉及法律问题，而外伤性延迟性椎管血管瘤破裂均有明显外伤史，调查时应详细询问伤者和交通事故另一方当事人，事故发生的时间、地点、经过、受伤部位、伤后有何症状、经何医院治疗；同时还要调查在场人、旁证人的有关证言材料，以此考证医院的诊断是否与案情相符。例如，骶管血管瘤虽然是自身疾病，但在本例中受伤前被鉴定人阳XX腰部活动好，未感疼痛不适，未影响正常生活，而本次受伤后表现为："腰部活动稍受限，腰骶部见多处挫伤痕迹，腰骶部棘突局部压痛、叩击痛（+）"。腰骶部挫伤痕迹说明被鉴定人阳XX当时腰骶部受到外力作用。
2.3.2详细审查病历 鉴定人最好亲自到经治医院查阅病历档案，或调阅病历档案，包括患者姓名、性别、年龄、单位、住址、入院时间、体格检查、现病史、外科情况、各种化验报告、手术记录、出院诊断等部病历，并注意审查病历记录是否齐全，病历纪录与诊断是否相符。有时医院因忙于抢救而忽视了某些纪录时，针对鉴定时要解决的问题走访经治医生，如伤者受外力作用部位有无表皮剥脱或皮下出血，椎管血管瘤破裂处凝血颜色变化情况等。若裂口部位凝血块颜色陈旧，呈乌黑色，有凝血块发生粘连，或有纤维素附着，则提示出血时间较长，称为一期出血；而若有新鲜积血则呈鲜红色，系血管瘤破裂后引起的再次出血且量大，这种血的颜色鲜红，提示出血时间不长，称为二期出血。从而有助于分析判断损伤出血时间是否与案情相符。例如本例中，根据当事人提供病理报告单（病理号：256590）图片可见海绵状血管瘤伴有出血。结合当事人临床表现说明阳XX在自身患有骶管血管瘤的情况下受到外力撞击致血管瘤出血，加大了对周围马尾神经及组织的压迫，出现腰骶部疼痛、活动受限，并需进行手术治疗，造成伤后行"后路切开入路骶板切除减压骶管内肿物切除、纳米骨椎板植入修复术"。
2.3.3排除其他疾病 由于椎管血管瘤血管的急性扩张，当体积达到一定程度时，可因破裂并发出血、出血可反复发作，其神经功能症状可持续数天，故临床上应与髓外良性肿瘤等疾病进行鉴别与排除。
参考文献：
[1]Pansuriya T C，Van E R，D'Adamo P，et al.Somatic mosaic IDH1 or IDH2 mutations are associated with enchondroma and spindle cell hemangioma in Ollier disease and Maffucci syndrome[J].Nature Genetics，2011，43（12）：1256-1261
[2]Wilson S R，Burns P N，Muradali D，et al.Harmonic hepatic US with microbubble contrast agent：initial experience showing improved characterization of hemangioma，hepatocellular carcinoma，and metastasis.[J].Radiology，2000，215（1）：153-161.
[3]冯国平，梁志强，曹银洁，等.腰椎外伤并椎体血管瘤法医学鉴定1例[J].中国司法鉴定，2015（4）：120-121.
[4]Bansal S，Suri A，Singh M，et al.Cavernous sinus hemangioma：a fourteen year single institution experience.[J].Journal of Clinical Neuroscience Official Journal of the Neurosurgical Society of Australasia，2014，21（6）：968-974.
[5]李会廷.椎管内海绵状血管瘤致急性脊髓压迫症2例临床分析[J].湖北省卫生职工医学院学报，2004，17（4）：51-53.编辑/孙杰