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小儿骶管麻醉术后镇痛

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小儿骶管麻醉

小儿骶管麻醉由于其操作简单,易把握,止痛、肌松效果确切,局麻药用量小,对患儿的生理干扰少,便于临床应用等优点,在临床被广泛应用。在骶管麻醉的同时可进行术后镇痛是它的又一个优势,所以轻易被患儿及其家长所接受。小儿骶管阻滞主要用于小儿下腹部、会阴区和下肢手术的麻醉和镇痛,是目前临床最为常用的小儿临床麻醉和术后镇痛方法之一[1]。

1小儿骶管的应用解剖学特征

小儿骶管裂孔相对较大,体表标志明显,且骶骨背面平、骶角不突出易扪及,穿刺成功率较高,而且小儿骶管容积小,蛛网膜囊位置较低,局麻药物浸润完全,能够满足下腹部、会以及下肢大部分手术的要求,并且连续骶管麻醉的应用,也可满足长时间手术的要求。但应注重小儿骶管内静脉丛丰富,如穿刺针过于锋利,可刺破或误入血管,再加上推药过快,压力过高,轻易造成局麻药物入血,易产生局麻药的全身毒性反应,导致局麻药中毒。因此注药前,应认真反复回抽查看有无回血,及时调整穿刺针的位置。另外,小儿骶管内蛛网膜囊位置较低,如穿刺针过深,亦有误入蛛网膜下腔造成全脊髓麻醉的可能,所以应提高警惕[2]。它的禁忌证和硬膜外麻醉相同。

2小儿骶管麻醉的穿刺方法

常用的方法有两种。(1)取侧卧位,常规消毒、铺孔巾,以22号套管针自骶管裂孔处穿刺垂直刺入达骨膜后,退针数毫米,针干渐向尾椎和皮肤呈20°~30°角方向前进,穿过骶尾韧带有突破减压感,再推进几毫米。进针不宜过深,一般以3~4cm为宜,新生儿、婴儿更浅些,避免过深刺破蛛网膜下腔,注气无阻力也无皮下气肿可确定针已进入骶管,抽吸无脑脊液或血液后缓慢注入局麻药等。(2)取侧卧位,常规消毒、铺孔巾,以22G套管针自S3~4正中处垂直穿刺,穿过骶尾韧带有突破减压感,注气无阻力也无皮下气肿可确定针已进入骶管,抽吸无脑脊液或血液后缓慢注入局麻药等[3]。(2)比(1)入路要操作简单,成功率高。

3的选择和剂量

3.1的选择[3,4]见表1。

表1的选择(略)

3.2的建议剂量见表2。的剂量可参考公式[5]摘要:V(ml)=(D-15)/2+4或V=(D-13)/2+4。V(m1)摘要:所需量;D(cm)摘要:骶裂孔至C7棘突的距离。

表2建议剂量及参考阻滞水平[2](略)

4穿刺针的选择及骶部置管

普通22G针头由于针尖斜面大,误入血管(10.6%)和蛛网膜下腔的几率增多;短斜面针头误入血管的几率低(1.6%);中空针头可将上皮、脂肪、血液带入椎管内[1],理论上有形成上皮层肿瘤的可能,故推荐使用带针芯的20~22号穿刺针较为平安。骶部置管摘要:用16号或18号的静脉套管针,可留置3~7天,一般年龄≤6岁,体重≥3.5kg;阻滞平面可轻易达到低胸水平,可采用影像学辅助下置管达特定的皮区,要非凡注重导管的固定和穿刺部位的保护防止污染。

5穿刺成功的判定方法

方法有注气试验、皮下握雪感试验、气泡压缩试验等类似硬膜外麻醉的试验;但可靠性极佳的是神经刺激仪,通过电生理反射来判定硬膜外腔,缺点是操作相对复杂。

6局麻药误入全身的判定标准

在回吸无血的情况下,将1摘要:40万~1摘要:20万的肾上腺素加入局麻药中,缓慢注入,观察15~90s,主要阳性指标摘要:心率增加≥10次/min;收缩压升高≥15mmHg;T波波幅增高≥25%(最可靠的指标),还要结合其他药物使用的情况(如摘要:ISO、Ketamine等)进行综合判定;应用Bupivacaine时应注重其心脏毒性,Ropivacaine是新型长效酰胺类局麻药,具有比Bupivacaine更低的中枢和心血管毒性,且对运动阻滞程度相对轻[6]。

7穿刺困难和注药困难的几种因素

可能有以下因素导致穿刺困难,如摘要:体表标志不能扪及;骶骨背面下1/3和上2/3的夹角小;严重肥胖;骶骨畸形;骶裂孔闭合或缺如及尾骨过长等。

可能有以下因素导致注药困难,如摘要:严重肥胖;缺乏经验;骶管曲度异常;骶裂孔闭合或缺如;椎管狭窄;进针的距离不够或退出;骨内注射;蛛网膜炎等。

8可能的并发症

一般并发症包括摘要:尿潴留,感染,神经损伤,低血压,呕吐等。严重并发症包括摘要:局麻药毒性反应,蛛网膜下隙麻醉,全身性骶麻。法国和比利时的探究机构报道了5例小儿骶管或低位硬膜外麻醉后严重的并发症摘要:1例四肢麻痹,1例截瘫,3例死亡。发现年龄都<3个月,虽未得出局麻药和此有结论性的关系,但应引起足够的重视。

9术后镇痛

在骶管麻醉的同时可将镇痛药加入到局麻药中进行术后镇痛,所以轻易被患儿及其家长所接受。可单次给药或连续给药,选用低浓度的长效局麻药0.1%或0.125%Bupivacaine或0.2%Ropivacainne,二者都具有长效的优势。可联合镇痛药给药摘要:如Ketamine、Tramadol、Clonidine、Opioid等[1],但应注重术后的监护。

总之,小儿骶管阻滞麻醉止痛完善,肌松良好,手术野显露清楚,患者无痛苦,小儿清醒较快,从而大大减少了单纯应用氯胺酮麻醉引起的并发症。因此,小儿骶管麻醉及术后镇痛不失为小儿下肢及下腹部手术的良好选择。