诊断性腹腔穿刺在基层医院急腹症中的应用体会

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【摘要】 目的 探讨诊断性腹腔穿刺在基层医院急腹症中的应用。方法 采用8号注射针头， 10 ml注射器，在脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处为区域，垂直刺入皮肤逐层，缓慢进入腹腔抽吸。结果 通过对86例腹部各种外科急腹症作诊断性穿刺结果对比，提示阳性确诊率达89.53%，证明本方法对外科急腹症有诊断和鉴别诊断的价值。结论 诊断性腹腔穿刺在基层医院急腹症诊断中具有重要价值。

【关键词】 急腹症;诊断性腹腔穿刺;应用体会

急腹症是以急性腹痛为主要表现的临床综合症状，是一种急诊情况，腹腔内病变为进行性，发展较快，如果病人就诊过晚，或接诊医生诊治不及时甚至失误，可造成一定的死亡率。[1] 急腹症发病急、变化快，能否作出及时正确的诊断及治疗，关系到患者的生命安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组86例中，男64例，女22例;年龄12～68岁，平均32岁，发病至穿刺时间最短2小时，最长12天。临床均以不同程度的腹痛、腹胀;全腹压痛、反跳痛及肌紧张（肌卫）、为临床特点。

1.2 穿刺方法 患者排空膀胱后平卧在床上，床头抬高30度左右，取脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处为穿刺点，用碘伏消毒，在无菌操作下，术者以5ml注射器抽取2%利多卡因2ml，自皮肤至腹膜壁层作局部麻醉，选用10 ml注射器，用8号注射针头穿过腹壁各层及璧层腹膜（可感到阻力突然消失），缓慢抽吸出液气体，根据需要送检细胞计数，蛋白或淀粉酶含量，细胞学检查等等。穿刺最好选在肌卫和压痛最明显处，我科主要选择左和（或）右下腹髂脐连线中外1/3处的区域，穿刺前先令患者侧卧于穿刺侧5 分钟左右，用碘伏消毒皮肤后刺入皮肤逐层，再缓慢进入腹腔，当刺破腹膜进入腹腔时即有突破感，随即抽吸，多可获阳性结果;若一次抽不出，可在负压下来回进退抽吸2～3次，也可另选穿刺部位，仍抽不出可以严密观察下30 min至数小时后根据需要再作穿刺，可获成功。若多次多方位穿刺仍未穿出体液则视为阴性。一般来说，只要腹腔内有200 ml液体，腹腔穿刺即可呈阳性。

2 结果

腹腔穿刺及诊断结果：阳性确诊率为89.53%如下：

急腹症患者诊断性腹腔穿刺结果： 疾病：化脓性阑尾炎―例数57―确诊例数52―误诊漏诊例数5―误诊漏诊疾病（化脓性附件炎、化脓性腹膜炎） 疾病：消化性溃疡穿孔―例数8―确诊例数6―误诊漏诊例数2―误诊漏诊疾病（化脓性阑尾炎） 疾病：宫外孕―例数6―确诊例数5―误诊漏诊例数1―误诊漏诊疾病（卵巢黄体破裂） 疾病：肠穿孔―例数2―确诊例数1―误诊漏诊例数1―误诊漏诊疾病（化脓性腹膜炎） 疾病：坏疽性胆囊炎―例数2―确诊例数2―误诊漏诊例数0 疾病：实质性脏器破裂―例数3―确诊例数3―误诊漏诊例数0 疾病：肠破裂―例数3―确诊例数3―误诊漏诊例数0 疾病：胆汁漏―例数1―确诊例数1―误诊漏诊例数0 疾病：术后出血―例数2―确诊例数2―误诊漏诊例数0

10、疾病：出血坏死性胰腺炎―例数2―确诊例数2―误诊漏诊例数0

3 讨论

3.1 穿刺部位的选择 腹腔穿刺部位绝大部分在左下腹、右下腹两个区域;但临床上无论采取何部位，只要避开腹腔内重要脏器，腹腔其他任何部位均可穿刺。但仍然以压痛最明显处及左右下腹部穿刺最佳。

3.2 穿刺结果分析

3.2.1 实质性脏器（肝、脾、肾）及肠系膜血管破裂 穿刺液一般为不凝固血液，涂片镜检为大量红细胞及白细胞，无脓细胞，且可通过血液颜色及外伤史、外伤部位可判定受伤器官。若左季肋区外伤，抽出血为暗红色，可判定为脾破裂;若右上腹受伤，抽出血为鲜红色，可诊断为肝破裂;中腹部受伤可判定为腹内血管（多为肠系膜血管）损伤或后腹膜血肿破入腹腔。

3.2.2 空腔脏器穿孔 穿刺液一般为淡黄或土黄色混浊液或气体，镜检有脓细胞，红细胞及白细胞，有时可见食物残渣，有时有臭味，结合转移性右下腹疼痛病史及麦氏点压痛，若有转移性右下腹痛或固定的右下腹麦氏点疼痛，则为阑尾炎穿孔;穿刺液一般为淡黄或土黄色混浊液，镜检有脓细胞，红细胞及白细胞，有时可见食物残渣，此时若患者有腹部外伤史，可判定为小肠或结肠破裂或挫伤;若有寒战、发热病史，可定为肠穿孔;结合肝胆彩超、胆道病史应考虑胆囊穿孔;穿刺液呈洗肉水样，镜检有脓细胞、红细胞，用穿刺液行血清淀粉酶检查示其增高，结合病史多考虑出血坏死性胰腺炎;

3.2.3 宫外孕 穿刺液与实质性脏器破裂出血相同，结合女性的年龄、月经史、血尿HCG阳性、妇科检查则可诊断宫外孕。

3.2.4 胆汁漏 抽出液为深黄色胆汁，有明确的胆囊手术史，一般都在胆囊术后一周之内。

3.2.5 术后出血 穿刺液一般为不凝固血液，涂片镜检为大量红细胞及白细胞，有明确的手术史。

3.3 急腹症腹腔穿刺的禁忌证

其禁忌证有： （1）出、凝血机制严重异常;（2）腹腔慢性炎症所致广泛粘连;（3）明显肠胀气;（4）对物过敏;（5）穿刺部位皮肤感染;（6）严重水电解质紊乱未纠正;（7）躁动、不能合作或肝性脑病先兆者。

3.4 注意事项 术中应严格无菌技术操作，缓慢进针，不可过深，以免误伤腹内脏器。如果从上腹部穿刺一定要明确肝脾的大小，防止不必要的医源性损伤;术前排空膀胱，可防止刺入膀胱，这样多可减少假阳性的发生。

4 结论

腹腔穿刺在临床上常用于疾病的诊断与治疗（大量腹水减压腹、腔内注射治疗、 腹腔冲洗及腹膜透析、人工气腹等），而本组病例讨论的是腹腔穿刺在疾病的诊断上的应用。

急腹症是以一类急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。其临床特点为发病急、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误，治疗方法不当，将会给病人带来严重危害、甚至死亡。 因此，急腹症的诊断和鉴别诊断是非常重要。

【参考文献】

[1] 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2008，1295.

[2] 吴在德，吴肇汉.外科学，第七版，人民卫生出版社，2008，574