急性胰腺炎治疗50例体会

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摘要：急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一种常见病，且发病呈上升趋势。AP的发病机理复杂，起病急，有相当部分发展为重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），导致病情凶险，并发症多，死亡率高达30%[1]。循证医学（EBM）是20世纪80年代在国际上迅速发展起来的一种新的临床医学模式，主张采用现有的、最好的、客观的研究证据来确定患者的治疗措施，强调证据是基础，而最可靠的证据主要来源于设计合理、方法严谨的随机对照临床研究（RCT）及对这些研究所进行的荟萃分析（Meta-analy sis）。本文通过分析以了解治疗AP最佳的方式。

关键词：急性胰腺炎；外科；治疗

我科自2011年5月～2013年12月共收治急性胰腺炎（AP）患者50例，经总结分析后，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组50例中，男性38例，女性12例；年龄25～79岁。胆源性胰腺炎42例，暴饮暴食性胰腺炎3例，酒精性胰腺炎2例，高脂血症性胰腺炎2例，特发性胰腺炎（原因不明）1例。伴三酰甘油血症5例。

1.2 危险性评估 综合有关报道并结合我院的经验，确定指标如下：WBC>17X109/L；血糖>11.1mmol/L（长期禁食状态）；血钙350U/L；天冬氨酸转氨酶>250U/L；尿素氮（BUN）>1.78mmol/L；肌酐（Cr）>26.5umol/L；少尿4mEq/L；三酰甘油>11.3mmol/L；体液丢失>6L；早期凝血功能指标如凝血酶时间、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶、纤维蛋白原、D-二聚体等异常。

1.3方法 采取针对病因的治疗，是否及何时手术的个体化方案。急性反应期（2w内）、全身感染期（2w～2月）、残余感染期（2～3个月）采取分阶段治疗，再配合禁食、中药、持续胃肠减压、抑酸（奥美拉唑钠、西咪替丁）、抑制胰液分泌（善宁、生长抑素持续泵入）、抗胆碱药（654-2）、静脉及肠内营养、纠正水及电解质的平衡紊乱等。

1.3.1维持水电解质平衡，保持血容量

应进行血常规、尿常规、肾功能、肝功能、血糖测定、大便隐血试验、心电监护、血压监测、血气分析、血清电解质测定、X线胸片、中心静脉压测定。应动态观察腹部体征和肠鸣音改变，记录24h尿量和出入量的变化，上述指标患者具体病情作相应选择[1]。常规禁食，对严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛、腹胀有减轻或消失，肠动力有所恢复的条件下可考虑开放饮食，以碳水化合物为主，以抵制食物为过渡，并不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的判断依据；

1.3.2 补液 补液以支持和维持足够的血容量，是急性胰腺炎最主要的治疗目的，入院24h内需补充5～10L晶体或胶体液，才能使得体液水平恢复正常。几种特殊情况下的补液：间质性肺水肿时、脑水肿时，原则上应限制补液，间质性肺水肿还应迅速降低颅内压；急性肾功衰应适量补以胶体液，并在给足液体的同时使用大剂量的利尿剂、收缩内脏血管以及直接扩张肾血管的药物；合并糖尿病酮症酸中毒或者高渗性非酮症糖尿病综合症时，应密切监测尿量及肾功能，在纠正血液浓缩或尿量超过30ml/h时，适量给予中分子羟乙基淀粉溶液，避免对肾的损伤；

1.3.3营养 轻症急性胰腺炎患者仅需短期禁食即可，无需肠内或肠外营养。重症胰腺炎患者，则应给予肠内营养剂注射，已补充患者经体液所丢失过多的营养物质。

2 结果

本组治愈48例（96%），复发2例（4%），无1例死亡。延期手术2例，均为胆源性胰腺炎，在治疗病情平稳后（约2w）择期行胆囊切除及胆总管探查+T管引流术。大部分病例不同程度的出现白细胞升高、血糖升高、血钙降低、CRP升高、乳酸脱氢酶升高、转氨酶升高；部分患者血脂升高、肾功能损害、胆红素升高、重症病例出现CT分级D、E级，体液量大量丢失、凝血功能异常以及PaO2、剩余碱、血糖、血钙、CRP、肾功能达上述异常界限。本组合并肾功能损害10例，全身炎症反应综合征5例，形成胰腺假性囊肿1例。

3 讨论

急性胰腺炎所致损害及相关指标分析：①肾损伤：重症胰腺炎（SAP）相关损伤的发病率为12%～37%[2]。目前临床上仍以BUN、Cr及尿量作为其损伤指标。48h内Cr上升26.5umol/L为早期干预及脏器保护指标；增强幅度越高危险性越大甚至死亡率越高。一旦发生急性肾功能衰竭，预后较差，必要时需透析治疗。防治原则为保护肾灌注及水、电解质平衡，维持一定尿量（1000ml/24h）尿量减少（350ml/24h）时需及早应用利尿剂并避免使用对肾功能损害的药物。②血钙降低：发生在发病后2～3d。若血钙120mg/L为预测SAP指标。⑤血糖升高：早期一般轻度升高，若长期禁食状态下，血糖>11.1mmol/L，则反应胰腺广泛坏死，预后不佳。⑥凝血功能异常：SAP患者早期即可出现凝血功能不同程度异常。⑦动脉血气分析：即可反应机体内环境破坏如酸碱平衡失调和电解质紊乱，也可早期诊断呼吸功能不全，需要动态观察。PaO2

参考文献：

[1]孙沛，卢国良，林庄.急性胰腺炎的治疗新进展[J].中国药业， 2011，20（15）.

[2] Uchikov A，Shopov A，Markova D.Renalcomplications in severe acute pancreatitis[J]. Khirargiia（Sofiia），2003，59：9.

[3] Papacristou GI，Whitcomb DC .Inflammatory markers of disease severity in acute pancreatitis[J].Clin LabMed，2002，25：17-37. 编辑/王海静