提高中医药内治之临床疗效
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关键词：中医药内治；名医经验；张震
中图分类号：R24文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）10-0001-07
内服中药治疗疾病，获取预期的疗效是医患双方共同的期盼，同时也彰显着祖国医学固有的生命力。临床诊疗工作的出发点和归宿在于明辨病证，优化治疗，协助病体早日康复。而进一步提高中医药内服之疗效，形成切实可行的关于具体病证的治疗方案，逐步阐明其病之机理，继而推广运用。这关系到中医在社会医疗服务工作中的实际地位及参与的层次，是中医药工作者面临的重要任务和追逐的目标，有利于弘扬中医学术之优势与特色，创新发展中医药事业，更好地造福于民。然而疗效受诸多因素之影响与制约，良好的疗效并非唾手可得或信手便能拈来。前人云：“千方易得，一效难求”道出了其中的艰辛。
笔者以耄耋之躯，积60年之临床诊疗实践体验与研究心得，不揣冒昧，拟就中医药疗效之梗概，指引取效之向导，保持高效之基石，增强疗效之方法，以及影响治疗效果的各种因素等，呈一己之管见，就正于同道诸君。
1关于中医药疗效的大体内涵与外延
中医药的治疗功效或效应，简称疗效，其涵盖面较广。从形式看：有传统的本草学法象功效，炮制功效，延伸功效，配伍功效，以及现代药理学、药效学实验功效等。从实际治疗的角度看，其核心当属于经得起重复检验的临床疗效，或严格按照EBM和GCP要求，精心设计、规范操作，大样本、多中心、随机化盲法对照，再经荟萃分析系统评价以及终点循证等最佳临床试验研究获得的较确切之疗效。
法象药理功效：是古代医家通过循象思维，根据天然药材的形、色、气味等，经揣测和治疗实践而得的关于中药功效的特殊观念。是最早的本草药理的渊源和临床应用的传统依据。
炮制功效：是中药材经过依法炮炙加工处理后，其饮片的性能发生了某些相应改变的功效。
延伸功效：是根据五行生克等中医理论或实践经验，对某些中药功效的推衍、扩展和补充。
配伍功效：是由多种药物共同组成复方，联合运用，经过有序配伍，使作用“单行专攻之品”，获得“合群之妙”。从而发挥协同、拮抗、监制等综合效应。
实验功效：是经过现代药理学或药效学实验研究再次证实了的有关中药的固有功效或新发现的效用。
实际疗效则是在临床治疗实践中能够不断得以重复实现的可靠疗效，具有社会公认性和治疗之首选性。
对于各种常用的中药而言，上述数种疗效往往或多或少兼而有之，尤以复方使用为然。但其中仍以实际疗效为临床遣药时之主要选择依据。中药方剂之疗效，即是通过多味药物功效之有规律地依法配伍，从而发挥多靶点、多方面、多层次的综合效应的结果。
至于临床实际疗效之作用性质，若从起效的时限看尚有速效与缓效之别；从其后续效应之强弱看还有近期疗效与远期疗效之分。按循证医学（evidence-based medicine EBM）评价疗效之划分指标，则中医药对于难治性疾病（如恶性肿瘤，艾滋病，某些脑血管意外等）的疗效，同样也存在着替代终点（surrogate end point）疗效，与包括生命质量、日常生活能力、并发症、致残率与死亡率等在内的最终疗效（end point curative effect）。
2精辟的中医理论是指引治疗获效的向导
中医学理论之精华，凝聚我国往昔医家们的集体智慧和卓越的认识成果。这些原创性的理论体系和诊疗成果，是中医临床工作的指路明灯和有力的思想武器。如认为人与自然环境和社会环境密不可分，体内阴阳双方保持着动态平衡，脏腑气机的有序正常运行等是维护生理状态、使体内正气得以充沛的必要条件和基础。疾病则是由于正气不足邪气入侵，或人体内部气机失调，致正邪交争、阴阳失衡、气机逆乱的病理状态。治疗法则是根据患者之实际病证分清标本缓急，因势利导，矫枉纠偏，通过扶正培本，攻逐病邪，疏调气血，和谐阴阳等措施，促使病人康复。
为此我国原创性治疗学理论提出了一系列应遵循的规律与原则。《黄帝内经》在各篇的有关论述中指出“论言治……不能废绳墨而更其道也”，认为治疗措施应顺应自然“无逆天时”，“必先岁气，勿伐天和”。对于欲治之患者要考虑到其“饥饱劳逸”及“膏梁藜藿”等之不同。“不知此类，足以自乱，不足以自明”。应明白“病为本，工为标。标本不得，邪气不服”，所以要融洽医患关系，医者的治疗想法和措施必须与病人的实际情况吻合。拟订治疗方案时“知标本者，万举万当。不知标本，是为妄行”，能够“察本与标，气可令调”。具体治疗时应“谨守病机，各司其属”，“谨察阴阳之所在调之，以平为期”。然而“调气之方必别阴阳……寒热温凉，衰之以属”，“勿使过之，伤其正也”。“或收或散，或缓或急，或燥或润，或软或坚。以所利而行之，调其气使平”。用药的分寸与火候在于“适事为度”与“平治于权衡”，从而“杂合以治，各得其所。故治所以异而病皆者，得病之情，知病之大体也”等，均是《内经》所载有关于临证治疗的精辟之论，始终卓有成效地指引着历代中医的治疗工作。
后世医家也有不少关于治疗学方面的卓越见解和精辟论述。如明代李中梓《医宗必读》云“病不辨则无以治，治不辨则无以痊。辨治之法……标本先后、虚实缓急……然后纵横跌宕，惟变所适”。明代张景岳《景岳全书》对于治疗作用的评价比较客观，认为治疗“先探病本，然后用药……亦不过帮助之，导引之”，对于具体治法则认为“凡施治之要必须精一不杂……故用补之法，贵乎先轻后重，务在成功；用攻之法，必须先缓后峻，及病而已。若用治不精，则补不可以治虚，攻不可以去实”，对于一般情况下的治疗用药亦有参考价值。清代徐灵胎《医学源流论》认为“古人用药，惟病是求。药所以治病，有一病则有一药以制之”。并要求医者“无一病不穷究其因，无一方不洞求其理，无一药不精通其性，庶几可以自信”，而遣药组方，必须“无一味虚投之药，无一分不得斟酌之分两也”。关于理论与实践的关系，也曾举例说：“有因经络脏腑之说而拘泥附会，又或误认穿凿……故以某药治某经之病则可，以某药为独治某经之病则不可……不知经络而用药，其失也泛，必无捷效；执经络而用药，其失也泥，反能致害”。又如攻病逐邪法的运用，清代周学海《读医随笔》认为“凡治病，总宜使邪有出路，宜下者不泻之、不得下也；宜外出者不散之、不得外也”亦是常理。清・吴鞠通《温病条辨》对于医者的用药情况做过形象的比喻云“治外感如将（兵贵神速，机园法活，去邪务尽，善后务细。盖早平一日，则人少受一日之害）；治内伤如相（坐镇从容，神机默运，无功可言，无德可见，而人登寿域）。治上焦如羽（非轻不举）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如权（非重不沉）”。至于方药与病证的相互关系，清・赵晴初《存存斋医话稿》谓“古人随证以立方，非立方以待病。熟察病情，详审用药，味味与病针锋相对……活泼园机……岂有呆板之病证，待呆板之方药耶”。清・罗浩生在其《医经余论》中也认为“医者精于四诊，审察病机，毫无疑误，于是立论以用药，因药以配方。药不中病，方为合法，其失在药；药竟中病而立方不善，其失在方。此二者不能兼善，病终不起”。所以用古方必须恰当加减化裁，清・冯兆张《锦囊秘录》云：“方不可泥，亦不可遗，合今病而变通，既详古论之病情，复揣立方之奥旨，病同药异，病异药同。证端蜂起而线索井然；变证多危而执持不乱。诚为良矣”。关于用药应防太过以免伤及人体之正气，清代怀抱奇《医彻》举例云“热者清之，及半而止，继以益阴；寒者热之，大半即安，继以调和，此机之权也……千变而出之以万虑。有能遁其情者无之”等等。上述诸家之论俱可对于临床治疗获取较佳疗效有一定之指导意义。
3重实践勤思考深化认识是提升疗效的基石
“熟读王叔和，不如临证多”是中医界长期以来十分重视临床实践的警语。然而理论与实践之间并无矛盾，二者只需要紧密联系、彼此结合则相得益彰。今若改称：“读经典、重实践，与时俱进，敬业创新”似更合拍。
人类的认识来自实践，实践是理论之源泉。任何人如果脱离了工作实践，仅凭书本理论，或虽经过有限的实践取得点滴经验或某些认识，若敬业意识不强，缺乏自觉之思维加工，认识得不到深化则亦无济于事。医者若只重视理论，轻视实践，又不勤于思索探寻，全面总结诊疗经验，则医术难以精进，治疗自无卓效。
回顾客观事物与人的认识之间的关系，如临床治疗获得较高相应疗效这样的事物，本是医生身外之事，也非全是医者的功劳。但是职司人类认识功能的医师大脑却可在不同程度上能动地反映疗效这一事物的情景和取效的某些环节或规律。通常由反复认真的临床实践和正确的思维获得的关于治疗方面的较深刻的认识，一般都可在医者的脑海中浮现出有关所用中药方剂之作用和功效等规律的大体“图象”。当此“图象”再经重复的实践检验和校正而更加清晰，一旦与病人的实际治疗需求相融合，便可指引医者使其所采取的治疗措施与患者的病证情况相统一且吻合，结果自易获得较佳之疗效。
正确的深刻全面的关于治疗规律的认识，并非信手便可拈来，必须经过实践者在充分积累临床经验的基础上勤于思考善于思索，尽力使认识深化方可获得。因为一般由实践产生的印象或经验，通常尚属于感性的认识，实际上还处于认识的初级阶段。只有经过人脑的分析、综合、推理、判断等思维过程“将丰富的感觉材料加以去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里的改造制作功夫”（《实践论》）使认识深化，从受治患者的有关表现中抽象出治疗方药的内部联系与作用规律，由个别中概括出普通，从特殊中概括出一般，形成理性认识之“概念和理论系统”（见《实践论》），再回到实践去继续经受考验。如清代徐灵胎《医学源流论》所言“倘若不验，必求其所以不验之故而思必效之法；或所期之效不应，反有他效，则必求其所以致他效之故；又或反增他症，或病反重，则必求其所以致之故……如此自考，自然有过必知，加以潜心好学，其道日进矣”。继用成熟之认识与精进之医术，结合患者实际情况灵活施治则疗效自易满意。足见重实践勤思考深化认识对于提高疗效具有重要意义。
4有助于提高疗效之具体途径与方法
临床治疗，根据患者所罹病证遵循中医治则、拟定治法，依法遣药组方，因势利导，顺势调摄。采用调量，替换，诱导，配伍，利用信息等综合方法和措施，则可使疗效得到不同程度之增强与提高。然而也只有在患者所罹病证既已确诊，医者所拟之治法恰当且针对性特强，方药之组合亦较合理的基础上才有可能借助以下方法达到增效之目的。
41调量增效调量增效包括加量与减量，均与所用药物自身的固有效应或与它药之具体配伍，以及该药所含有效成分之渗出率等有关。有的中药，按常规用量往往疗效平平，而在加大用量后方显疗效。这便涉及到药物作用的量效关系，在一定用量范围或阈限内，药物之量与效一般呈正相关的线性关系；反之则不然，甚至产生不良反应或中毒现象。如常用中药川芎，具有活血行气，祛风止痛等作用，是治疗头痛首选之品，一般用量10克左右便可。但对于顽固性头痛之实证患者，有时须加大用量至20至30克方可提高疗效。但是对于非头痛之病人，大剂量用川芎反会引发剧烈头痛等不良反应。故任何中药均非用量越大疗效愈佳，必须掌握分寸，令其恰到好处。对于有一定毒性之药物则应分清用量之等级，按一般划分：通常为无效剂量、常用剂量、极量、中毒剂量、致死剂量五个等级。中药饮片的常用剂量汤剂内服，一般每药每日约予5-10克（旧制3-5钱）。低于常用剂量者或属于无效剂量，极量或较大剂量约为15-30克，超过极量者则接近或达到中毒剂量，大于中毒剂量者则属于致死剂量，然而上述剂量亦非绝对如此，如食药两用之无毒饮片，剂量还可放宽。对于有毒之药通过可靠的制备方法令其毒性减弱或消除、而仍保存其正性药理作用和重要的治疗效应者，如制附片等，则自属例外。如薏苡仁，对于大筋拘挛之证一般需用至150克左右方可获效，用于营养头皮毛囊，美容消除痤疣等亦须加大剂量，才能达到增效之目的。尽管苡仁内脂尚有抗癌作用，但苡仁油则不宜多服，否则对呼吸与心脏可有抑制作用。再如前述之川芎，虽有镇静止疼，改善微循环及血液灌流等作用，但其有效成分川芎嗪含有四甲基吡嗪（tetramethylpyrazine）为小分子半抗原物质，能与人体内蛋白质结合成为全抗原，形成免疫复合物，可能导致Ⅲ型变态反应，引起神经性水肿等不良反应，因此亦不宜盲目加大用量。
减量增效一般是指某些中药在组方配伍时减少用量作为“反佐药”等使用而令该方之疗效更加全面或有所增强。如肉桂其性味辛甘大热，能补火助阳，散寒止痛，温经通脉，引火归源等，适用于阳虚寒证。但对于气血不足之人使用八珍汤等治疗时适当加入少许肉桂（1-3克），则亦有促进阳生阴长促进气血双补之效。又如治疗干燥综合证（Sjogren Syndrome）之处方，于滋阴养液之同时略加少许肉桂（1克左右）作为反佐之品对于部分患者亦有不同程度之增效作用。
42替换增效替换增效，是将所用古方或时方中某种有关药物用另一种功效相近，但作用略有不同，或功用完全不同之品互相替换，以图增强某方面疗效的措施。如苍术与白术，在宋代以前本无区别。李时珍《本草纲目》云“自宋以来，始言苍术苦辛气烈，白术苦甘气和，各自施用”如补中益气汤为升阳益气调补脾胃之剂，方内之白术益气健脾、固表安胎，而燥湿之力不如苍术。苍术芳香温燥，可外散肌腠经络之湿邪，内除上中下之湿浊，功能助脾运化，疏解湿、痰、气之郁积。当归无助于脾胃，木香芳香走窜，可升可降，能行三焦之滞气，畅胃醒脾可助中焦之运化。故以苍术与木香替换原方中之白术当归，改名“调中益气汤”可提高醒脾祛湿之功效。又如逍遥汤中之白术用苍术取代，则散郁之作用可以增强。七味白术散以苍术易白术则可强化运化中焦及止泄之功效。六味地黄汤之药味组成，素有“三补”与“三消”之说，清吴仪洛谓“治肝肾不足、真阴亏损……肾中水虚不能制火者”认为“泽泻泻膀胱水邪，茯苓渗脾中之湿热而通肾交心，丹皮泻君相之火凉血退蒸”可理解为“三消”；熟地、山茱萸、山药自属于“三补”之品。而以枸杞子、炙甘草易丹皮、泽泻，则滋肾阴之功效增强，张景岳称之为“左归饮”；以附片、肉桂、杜仲、枸杞代替三消之泽泻、茯苓、丹皮则补命门真火的疗效提高，名为“右归饮”。可见古方中之药物组分，若经合理之替换，便可获相应的增效或易效之作用。