浅谈综合医院怎么开展中药药学服务

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随着医院药学的发展,特别是临床药学的兴起,使医院药学从传统的药品供应转向以合理用药为核心的药学服务模式,以确保临床用药合理、安全、及时、有效。笔者现就综合医院在以下几方面如何开展中药药学服务作一探讨。

1 严把中药饮片质量关

中药饮片的质量好坏直接影响临床用药的疗效、安全,所以入库验收时必须严格把关。影响中药饮片质量的因素较多,这里谈几个常见的影响因素。

1.1 中药饮片的掺伪使假

随着人类对野生资源利用度的日益增加,已知的可利用药用动植物资源日趋减少,加上市场经济利益的驱动,使中药饮片掺伪使假的现象屡见不鲜。如在入库验收中可见到在柏子仁、延胡索粉中掺入细黄砂;在加工茯苓粗粒时掺粉;在黄芪片中掺入棉花根;在紫河车片中混入猪、羊胎盘片;海金砂中掺黄泥细粉;蝉蜕中掺泥土;在炮制穿山甲、鱼鳔时掺入明矾。有的饮片掺伪品为同科同属但未被《中华人民共和国药典》(以下简称《药典》)收载,亦不是地方习用品,如合欢皮中掺入山欢皮、柴胡中掺红柴胡、水半夏冒充半夏等。也有非药用部位混入,如皂角刺的斜切片茎刺比例有的竟达7∶3、山茱萸果核所占比例远远超过《药典》所规定的范围。中药饮片掺伪使假再处理非常棘手,不仅严重影响饮片的质量,降低临床疗效,且危害患者身体健康。

1.2 中药饮片的干湿度、新陈品

中药饮片的干湿指含水量是否符合《药典》的规定。中药饮片的含水量过高,既增加其重量,影响用量的准确性,又在运输、贮存、使用过程中易霉变、腐烂、生虫,有效成分分解变质。一般常见含水量过高的品种有盐炙全蝎、盐炙杜仲、蜜炙黄芪、甘草,还有党参、天冬、熟地黄等。有一些贮存过久、其有效成分含量下降、本应报废的劣质饮片陈品,经重新加工处理也混进来,如成品用硫磺熏蒸变白,失去特有的香气;石斛、黄连、丹参染色也较为严重。还有一些农药残留的问题,尽管《药典》规定检测的品种不多,且由于条件所限,一般医院很少开展这项检测,只能从进货渠道把关。因此,选用绿色环保的优质地道药材,饮片的干湿度、药材的新陈品应符合《药典》要求。

2 重视中药炮制

中药通过炮制,能够降低毒性,抑制、改变药物的偏性,矫正不良气味。如妇科常用的炮甲及各种炭类药,我们经考察后定点指导加工,严格验收,对于保障本院妇科名老中医诊病疗效起很大作用。调剂人员应熟练掌握本地区的处方调剂常规,不得生熟不分;熟悉各医师的用药特点,应掌握处方脚注的含义以及特殊处理的方法,在医师未注明炮制规格时,也应按医师的处方意图准确给药。对于各种炮制品的作用特点,药师比医师更了解,如半夏有毒,生品多作外用;经明矾水制后(清半夏),可增强其燥湿化痰作用;经生姜、明矾水制后(姜半夏),其降逆止咳作用大增;经甘草、石灰水制后(法半夏),多用于中成药;与其它药混合发酵后制成的半夏曲主要用于痰多食积之证[1]。在临床应用中,根据中药炮制理论,协助医师选用适证之药,提高疗效。

另外,中药的煎煮与服用是否得当,也影响疗效,所以,指导患者如何正确煎煮中药,注意先煎、后下、包煎、烊化、冲服及煎煮时间等细节,尤其是小儿用药煎煮量的问题。另外,详细交待患者正确服用中药,应根据个体病情、气候、饮食禁忌,严格遵医嘱服用,对于孕妇、小儿,用药指导显得更为重要。

3 注意合理配伍

3.1 中药的合理配伍

中医药理论博大精深,传统的中医药理论与现代医药学理论、思维模式均存在差异,在综合医院的临床中药师应广泛宣传,提高医师对中医药理论的认识。使用中药应遵循中医药理论,坚持辨证论治,对证用药,要因人、因时、因地、因症用药,考虑个体与整体的综合状态,合理组方,配伍时应充分利用相须、相使的方法,发挥药物的协调作用,提高疗效;对有毒或药性强烈的药,采取相畏相杀的配伍方法,以减少毒副作用;对相恶相反的药物,应避免使用。对于最新报道的中药配伍问题,临床药师应注意收集、归纳、整理,为临床医师提供参考。合理组方用药不但能增强疗效,还可以协调药物的偏性,降低毒副作用,减少不良反应的发生。综合医院的中成药,尤其是中药注射剂,大部分为西医所用,有的西医不了解中医的基本理论,不了解中药、中成药所含成分、组方特点,用西医治病的思路来应用中药,所以,临床上出现同时使用两种或两种以上同类功效的药物治疗同一种疾病。重复用药不仅加重患者的经济负担,也增加不良反应的潜在危险。也有一些未经辨证,盲目根据病名或症状表现应用中成药,往往出现不同体质的人用同一种药,得到不同的后果,如治疗妇科出血症常用宫血宁,临床效果很好,但体质虚寒的患者服用药性寒凉的宫血宁后易出现腹泻等不良反应,这点说明书尚未写明。又如,不论热咳、寒咳的患儿都用清热止咳药,结果疗效自然不佳。这都要求药师及时提供合理应用中药的指导。

3.2 中西药的合理配伍

临床上中西药配伍应用治疗的情况日益增多,常见的有以中药汤剂为主并用西药、以西药为主并用中成药、中药汤剂和中成药与西药同用。中西药合用确实为临床对疾病的控制提供了较大的空间,但中药成分具有多样性和复杂性,与西药合用,如何取长补短,合理应用,才是治疗疾病的关键。这就要求临床药师不仅要掌握中药及其复方制剂的成分、组方特点、功效、适应证、毒副作用,还要了解西药特点,了解中西药配伍后可能出现的各种理化变化,及时掌握中西药合用的疗效及对患者个体的影响。由于中西药合用不等于中西药功效的机械相加,临床上应根据中西药各自所含成分的理化性质、药理作用、不良反应及患者个体差异等合理配伍应用,注意避免不必要的中西药合用,减少合用药物的种数、剂量,选择不同的给药途径及用药时间,谨慎用药,才能避免不良的药物相互作用。药师应积极收集临床上中西药合理配伍与不合理配伍的信息,尤其是中药注射剂与西药配伍方面,综合分析后及时反馈给医师,提出用药建议,最大限度地防范药物不良反应与有害药物的相互作用。

4 重视中药的不良反应

我们的祖先早就对中药的“毒”有所认识,如对中药进行炮制,降低毒性,或通过配伍减低或遏制毒性。经过长期的实践总结出用药禁忌,如配伍禁忌“十八反”、“十九畏”、妊娠用药禁忌、服药时的饮食禁忌等。随着医药科技的发展及对中药研究的不断深入,中药应用范围的扩大,中药制剂的不断创新,尤其是新的中药注射剂的不断出现,中药及其制剂的不良反应日趋凸显出来。多种药物并用、中西药配伍不当,都是引起不良反应的因素,这些须引起药师的重视。药师应多下临床,发现问题及时处理,确保用药安全;同时,还要发放不良反应调查表,做好中药不良反应监测工作。收集的资料应及时反馈给临床,做好宣传工作,促使临床医师正确认识中药的特点与作用,合理安全的运用。根据实际情况正确判断和认识中药不良反应,消除“中药作用缓慢、无害”的误区,积极预防和采取相应措施,严格掌握适应证,减少不良反应的发生。

5 结语 要提高中药药学服务水平,不但要求药品质量过关,还要求药师提高自身的素质,掌握中医药的特点,学习临床医学知识,参考现代药理研究成果,收集用药反馈信息,及时与医师、患者沟通,指导临床合理用药。