182份外科住院病历中抗菌药物临床应用分析
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摘要：目的了解某院外科抗菌药物使用情况，为进一步加强抗菌药物管理提供依据。方法抗菌药物管理人员抽取2012年7月~2013年3月外科出院患者档案病历共计182份，详细记录每份病历抗菌药物使用情况，并输入计算机中进行统计分析。结果患者住院时间1ｄ~32ｄ，平均住院天数(12±3.2)ｄ；术后用药1ｄ~18ｄ，平均用药天数(9.2±3.4)ｄ；药敏试验与细菌培养均依从性低；使用抗菌药物种类有6大类共24种，临床最常见的联用形式为青霉素类、头孢类、内酰胺类或喹诺酮类+硝咪唑类或克林霉素类；预防性用药比例较高。结论某院外科抗菌药物使用存在联用较多，用药时间偏长的问题，无指征用药问题比较突出。
关键词：外科住院；抗菌药物
抗菌药物与细菌耐药性的问题是21世纪全球关注的热点问题，也是临床中难以管理的突出问题。众所周知，近年来随着抗菌药物的广泛应用，尤其是不合理、不规范的使用，细菌的耐药性日愈突出[1],甚至出现多重耐药株大量出现[2]。抗菌药物的合理应用不仅可提高外科感染性疾病的防治效果，而且在增加手术安全性、扩大手术范围、提高治愈率和减少术后并发症等方面都起着重要作用。然而，在临床中暴露出的问题是无指征的预防性用药与治疗性用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等；同时加上管理者缺失管理，监管不到位，制度不落实而导致抗菌药物使用比例过高，细菌耐药菌株增加，二重感染出现，即加重了患者的经济负担，也增加了医疗风险。为了解某院抗菌药物的使用情况，对该院外科2012年7月~2013年3月182份档案病历抗菌药物使用情况进行了回顾性调查与分析，现将情况报道如下
1临床资料
2012年7月~2013年3月外科出院患者档案病历共计182份，详细记录如下内容：科别、病案号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称，使用抗菌药物的名称、用法、用量、用药起止时间等内容。其中男性124例，女性58例，年龄6~78岁，平均年龄44.2岁。
2结果
2.1用药情况患者住院时间1ｄ~32ｄ，平均住院天数(12±3.2)ｄ；术后用药1ｄ~18ｄ，平均用药天数(9.2±3.4)ｄ；药敏试验与细菌培养均依从性低，为12%；使用抗菌药物种类有6大类共24种，临床最常见的联用形式为头孢类、内酰胺类、大环内酯类或喹诺酮类+硝咪唑类或克林霉素类；预防性用药比率较高。
2.2 联合应用情况临床最常见的抗菌药物联用形式为头孢类或青霉素类或喹诺酮类+硝咪唑类或克林霉素类，其中一联使用22例，占12.9%；二联使用102例，占56.04%；三联使用54例，占29.67%。
2.3应用抗菌药物预防和治疗情况182份病历中抗菌药物使用为178份，使用率为97.8%，其中预防性用药为148例，占81.3%，主要预防手术切口感染，以及清洁－污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身感染，其中有指征性预防用药为112例，占75.68%，同时给药方法也存在问题，按照管理原则应建议术前0.5~2h内给药，手术时间超过3h的，可手术中给予第二剂，结果按要求执行的为为43例，占38.39%；无指征性预防用药为36例，比例占24.32%，包括手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿道等与人体与外界相通的器官等，没有严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》使用。
3讨论
3.1外科手术预防用药的基本原则是根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。但在病历中发现不管有无适应指征都使用了抗菌药物，说明医生对抗菌药物使用原则掌握不清，应加强相关业务学习与检查。
3.2抗菌药在外科系统的应用主要是作为预防和控制开放性伤口的感染，对于清洁伤口及加强无菌操作的部分手术，可以避免使用。预防手术后感染的基本原则是严格无菌技术操作，提高机体抵抗力，以及抗菌药物的预防性应用。适时地给药可使抗菌药以其有效浓度弥散入手术区，以杀灭手术过程中进入机体的细菌；它也可以阻止细菌着床，及时杀灭污染组织的细菌；或抑制细菌生长，有效地降低术后切口感染的风险。
3.3第3代头孢菌素类抗菌药如头孢曲松、头孢哌酮使用率占本统计病历中首位，它们半衰期为8h，24h后血内所含活性物质的浓度仍高于主要病原体抑菌浓度数倍，疗效好，作用快，对中、重度感染具有广泛的应用前景。青霉素类抗菌药具有杀菌活性强、全身分布良好、毒性低、对敏感细菌感染疗效好等优点，在临床上长期占有重要地位；喹诺酮类抗菌药对细菌显示选择性毒性且不受质粒传导耐药性的影响，因此与其他抗菌药无交叉耐药性，应用也较普遍；但喹诺酮类药物也存在不少副作用，如出现胃肠道反应，影响小儿骨发育，跟腱断裂等尚可引起精神异常，可导致中枢兴奋，重者可诱发癫痫等，这些副作用需引起临床医生警惕。
3.4两种杀菌药物联用可以获得协同作用，两种抑菌作用的药物联用可以收到累加效果，杀菌作用和抑菌作用的抗菌素联用，有可能出现拮抗作用，除有确实的临床效果，一般不宜联用；有相同毒性的药物不宜联用，抗菌谱一致的同一类抗生素一般不宜联用。本次调查发现药物联用不恰当现象比较普遍，一般来讲同类联用除抗菌作用相加外，也会增加毒性反应，如β-内酰胺类联用可能出现神经精神症状，有反射亢进、知觉障碍、幻觉、抽搐、昏睡等。氨基糖苷类同类联用导致耳毒、肾毒和神经肌肉阻滞毒性增强。青霉素+大环内酯类有拮抗作用，因β-内酰胺类为繁殖期杀菌剂，而大环内酯类为抑菌剂，两者相加导致β-内酰胺类杀菌效力降低。如青霉素和林可霉素联用，青霉素和林可霉素抗菌谱基本相同，且林可霉素为快速抑菌剂，可干扰后者的杀菌效果；青霉素和氨苄西林联用，青霉素和氨苄西林同属一类抗菌药物，由于竞争共同的结合位点而相互拮抗，同时可加速灭活酶的诱导合成使之失活，且可加速耐药菌的产生。
3.5有的患者使用抗菌药直至出院，且出院时继续带药。长时间使用抗菌药易造成人体的菌群失调、双重感染及细菌耐药性的产生等，故控制用药时间尤为重要。同时要重视抗菌药治疗药敏试验，做到有针对性用药，能用窄谱抗生素的就不用广谱抗生素，以延缓耐药菌株的形成。
3.6本次调查发现某院抗菌药存在联用较多，用药时间偏长的问题。为避免盲目扩大预防用药范围，增强药物预防的效果，减少耐药菌产生及防止双重感染，临床医生应严格掌握预防性应用抗菌药的适应征和联合应用指征，对不具备联合应用指征的应避免联合用药，同时掌握各类抗生素的相互作用，合理应用抗生素的原则，提高抗菌药用使用水平。
3.7抗菌药物管理是一项复杂的工作，监保部门应加强各项质量督察，完善相关管理制度，严格执行抗菌药物分级审批制度，每位对全院各科抗菌药物使用情况要定期进行通报，每个月对抗菌药物使用比例前十位的药品名要进行排列，警示医生应严格执行抗菌药物使用原则，以确保医疗安全。
参考文献：
[1]毛菊秀，张俭，夏晓黎，等.金昌市5所医院2005年临床分离菌耐药性分析[J].中国感染控制杂志,2006,5(4):338-342.
[2]宫珍，余大真.医院感染常见细菌耐药现状及预防对策[J].齐鲁药事，2004,23(9):38-40.