应用罗伊适应理论模式护理剖宫产术后合并肺栓塞患者

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【摘要】 目的：研究应用罗伊适应模式护理剖宫产术后合并肺栓塞患者的效果。方法：对1例剖宫产术后合并肺栓塞患者应用罗伊适应模式的6个步骤进行护理，即一级评估、二级评估、诊断、制定目标、措施和评价。结果：护士能系统的评估到患者各个方面的需求，并干预患者的适应过程，这些使护理更系统全面，取得良好效果。结论：应用罗伊适应模式能够引导护士对剖宫产术后合并肺栓塞患者实施全面的健康评估及建立护理计划，护理人员据此来协助患者达到适应目标，维持最佳健康状态的目的。

【关键词】 罗伊适应模式； 肺栓塞； 护理

中图分类号 R473.71 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）12-0111-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.12.059

美国著名护理理论家罗伊于20世纪60年代提出的适应模式，经过50多年的发展已广泛传播，并影响和指导了许多国家的护理研究与实践[1]。罗伊的适应模式引用系统论的观点，假设人是一个具有复杂适应能力的系统，能够不断适应内外环境的变化。人适应环境变化的过程也与其他系统一样，是通过输入、控制、输出和反馈来完成的。为了增进患者的有效适应，护理需要不失时机的介入这个过程，对患者的适应问题、各种刺激因素加以评判，尽早强化患者的生理调节器，认知调节器，防止不良适应的发生，减低或避免无效适应，促进人创造性地运用自身的适应机制，保持健康[2-3]。应用罗伊适应理论模式护理肺栓塞患者，取得了良好的效果，现报道如下。

1 病例资料

患者，女，28岁，初中文化，患者5 d前因“瘢痕子宫”行剖宫产术，4 d前开始出现右侧胸闷、心前区疼痛，病初无气促、发绀，伴有低热、胀痛不适，1 d前出现胸痛加剧，伴呼吸、口唇发绀，夜间不能平卧，胸片结果正常，血D-二聚体升高，完善CT检查后明确诊断为肺栓塞。患者神志清，T 37.9 ℃，

R 26次/min，P 98次/min，BP 111/61 mm Hg；SpO2在低流量吸氧下达98%以上，患者端坐呼吸，表情痛苦，中度贫血貌，口唇无发绀，呼吸促，右肺呼吸音低，腹稍膨隆，腹部伤口外辅料干洁，子宫触硬，阴道流血少，肠鸣音正常，肢体活动好，肢端暖，双下肢轻度凹陷性浮肿，足背动脉搏动正常。辅助检查：D-二聚体2642.23 ng/ml，血气分析结果：pH：7.48，PO2：95 mm Hg，

PCO2：32 mm Hg，BE：0.4 mmol/L，HCO3-：23.8 mmol/L，血氧饱和度98%，Lac：0.3 mmol/L，血糖5.1 mmol/L，总血红蛋白68 g/L。患者认知能力无异常，情绪焦虑，对自己的疾病很担心，愿意配合相关的治疗及护理。既往史：对青霉素过敏；有儿时左下肢烫伤史，先见一约10 cm×20 cm大小瘢痕；4年前行剖宫产术。

2 护理

2.1 一级评估

从生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖四个适应方面，收集主、客观资料，全面掌握患者健康状况，确定患者的无效性反应或需要帮助的适应性反应。（1）生理功能。①氧合功能：患者有自主呼吸，被迫端坐位，低流量（2 L/min）双鼻腔吸氧，氧合好，呼吸促，右肺呼吸音低；②循环功能：心率偏快，律齐，皮温暖，双下肢轻度凹陷性水肿。患者HGB：68 g/L，

RBC：2.46×1012/L，中度贫血；③神经功能：患者生理反射正常，病理反射未引出；④体液和电解质：患者液体出入量为正平衡，皮肤弹性正常，双下肢轻度凹陷性水肿。血钾

3.3 mmol/l，血钙2.05 mmol/L，ALB 31 g/L；⑤营养：患者28岁，身高158 cm，体重63 kg，营养中等。ALB：31 g/L患者进食流质；⑥排泄：二便正常；⑦感觉：胸背部疼痛，深呼吸加重，不能平卧；产后腹部伤口疼痛；⑧保护包括皮肤的保护：患者皮肤不完整，双下肢轻度凹陷性水肿。免疫的保护：体温有低热37.9 ℃，支原体抗体阳性，胸部CT示双肺炎症改变，有感染症状；⑨活动和休息：患者卧床，被动，端坐呼吸；⑩内分泌功能：患者无糖尿病病史及其他内分泌疾病。（2）心理功能模式。①自我概念：患者意识清晰，感觉呼吸困难，无法平卧，胸背部疼痛，深呼吸加重，腹部伤口疼痛；②角色功能，一级角色：28岁女性；二级角色：母亲、妻子；三级角色：患者；患者能够认识自己所有角色状态；③相互依赖：患者卧床，依赖护理人员，亲人常来探望，对患者及其病情表示关心。

根据以上资料，可判断该患者主要存在生理功能方面的无效反应，即呼吸困难、胸痛和腹部伤口疼痛，其自我概念、角色功能及相互依赖方面目前仍处于适应性反应状态。

2.2 二级评估

为进一步明确原因，着重评估与无效反应有关的主要刺激、相关刺激和固有刺激。（1）呼吸困难，主要刺激：右肺病变（肺炎、肺梗塞），通气灌注失衡；相关刺激：与低热、胸腔积液，呼吸费力有关；固有刺激：血液高凝状态，产生血栓因子。（2）胸背部疼痛，主要刺激：肺部病变；相关刺激：与呼吸运动刺激有关；固有刺激：无。（3）腹部伤口疼痛，主要刺激：手术创伤；相关刺激：身体活动使牵拉伤口；固有刺激：瘢痕子宫。（4）双下肢轻度凹陷性水肿，主要刺激：下肢血液回流受阻；相关刺激：低蛋白使血浆胶体渗透压降低，水分移向组织间隙而水肿；固有刺激：孕妇。

2.3 护理诊断与护理计划

结合一、二级评估，可得出患者目前的主要护理诊断，并据此确立目标、实施护理措施及评价，建立有针对性的护理计划。（1）气体交换受损，①护理目标：维持足够氧和通气；②护理措施：定时评估呼吸功能，低流量吸氧，监测血气，监测血氧饱和度（SpO2、SaO2），维持SpO2>95%，如有下降，应及时报告处理。严密观察患者缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化；③评价：患者渐可平卧休息，无呼吸困难，低流量吸氧下SpO2 95%以上。（2）胸腹部疼痛，①护理目标：患者无疼痛；②护理措施：遵医嘱予溶栓及抗凝治疗，严密观察有无出血倾向。必要时使用镇痛药缓解疼痛。加强心理护理，安慰并鼓励患者，减轻焦虑。患者为剖宫产术后产妇，交给患者正确活动方式减轻腹部伤口张力，缓解疼痛，并观察有无涨奶，及时帮助排空乳汁；③评价：患者无胸痛不适，夜间能平卧，及时排空乳汁，无硬结。（3）组织灌注不足，①护理目标：改善组织灌流，维持各器官系统的功能；②护理措施：补充血容量，输红细胞2 U；③评价：患者HGB：96 g/L。（4）低血钾、低血钙、低蛋白血症。①护理目标：维持血钾3.5～5.5 mmol/L，血钙2.10～2.55 mmol/L，ALB 35～55 g/L；②护理措施：按医嘱补充血钾及血钙。监测电解质和血清白蛋白的变化，给予静脉补充白蛋白；③评价：复查血钾、血钙、血蛋白正常，双下肢浮肿较前减轻。

3 讨论

罗伊适应护理模式其护理程序分为6个步骤：一级评估、二级评估、诊断、制定目标、措施和评价，它为临床护理人员提供了一个有系统的指引[4]。在这个个案中，患者所患疾病并不是简单一个系统的问题，是合并有内、产科多系统疾病。在对这类患者护理中，往往会对患者实行症状护理，很少去综合考虑患者各方面的需求。应用了罗伊适应护理模式，能系统的评估到患者各个方面的需求，并干预患者的适应过程，这些使护理更系统全面。罗伊适应模式的概念明确，描述清晰，解释符合逻辑，容易被护理人员理解和接受。同时罗伊适应模式与护理程序有很好地结合，明确指出了护士在评估患者时一级评估和二级评估包括的范围和内容，便于护士在临床工作中全面、系统地评估患者情况。但同时由于罗伊适应模式应用于临床护理时稍显复杂，花时间较多，在工作量大、任务繁重的临床科室或病区推广有一定难度[5]。

在护理危重患者时采用罗伊适应护理模式，能够为护士提供一个清晰的方向，懂得如何向患者施行全面的健康评估，护士知道如何按患者的需要提供最适当的护理。在这个个案中，采用RAM护理模式能引导护理人员如何对合并内、产科多系统疾病的患者施行全面的健康评估，并根据患者的需求提供最适当的护理，从而提高护理水平，促进患者康复。

参考资料

[1]高晨晨，姜安丽.罗伊适应模式理论新进展评介[J].Chinese Nursing Research，2013，27（4）：964-965.

[2] Roy C.Altered cognition：An information processing approach[M]//Mitchell P H，Hodges L C，Muwaswes M.AANN’s neuron-science nursing，phenomenon and practice：Human responses toneurological health problems.Norwalk，CT：Appleton and Lange，1988：185-211.

[3] Roy C.Human information processing[M]//Fitzpatrick J J，Taunton R L，Benoliel J Q.Annual review of nursing Research.New York：Springer，1988：237-261.

[4]李雪华，许素莲，和强，等.罗伊适应模式对急性心肌梗死恢复期患者护理的效果评价[J].护士进修杂志，2008，23（3）：228-229.

[5]张晓明.Roy适应模式在甲状腺癌女性患者术后护理中的应用[J].第四军医大学学，2008，29（11）：1056.