商业保险参与大病补充医疗保险的经验借鉴

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【摘要】当前，全国多个省市正对大病补充医疗保险的开展进行探索和实践。厦门市在实施大病保险的实践中，形成了自己的模式创新，其成功经验可为其他各省市大病补充医疗保险的开展提供参考，具有一定的实际意义。

【关键词】商业保险 大病保险 厦门模式

一、机制创新：全覆盖、高保障

在面临治疗大病需要高额医疗费时，居民拥有的基本医疗保险补偿对少数患大病的人群只能是“杯水车薪”。厦门市人力资源和社会保障局借鉴运行多年的城镇职工大病保险的经验，拓展延伸居民基本医保功能，于2010年7月启动了城乡居民大病保险制度，建立起解决参保居民封顶线（从2012年7月起，基本医保封顶线由7万元调高至10万元）以上的大额医疗费用风险的长效机制。

具体而言，以市社会保险管理中心为投保人，以居民基本医疗保险全体参保人员为被保险人，集体参加商业保险公司承办的大病保险。在一个社会保险年度，城乡居民大病保险每人10元/年，全部由居民基本医疗保险基金承担，参保居民个人不需缴费，不增加个人负担；参保居民发生封顶线以上的医疗费用，由大病保险赔付75%，个人自付25%，赔付的限额为21万元。再加上居民基本医疗保险报销限额的10万元，实际城乡居民的保障限额达到31万元，为城镇居民上年度可支配收入的9.2倍、农村居民上年度人均纯收入的26倍。至2012年7月，已有116位厦门居民（未包括城镇职工）获得了约近2000万元的大病医疗保险赔付，有效降低了参保人大病医疗负担，基本解决了因病致贫、因病返贫问题。

二、模式创新：结算快、服务好

作为城乡居民大病保险的承办方，厦门平安养老突破传统繁冗的费用报销模式，由事后理赔改为即时结算。通过把在农村合作医疗项目中运行多年的医疗信息管理系统移植到城乡居民大病保险项目，厦门平安养老开创了厦门大病保险独特的经营模式，实现了厦门本地就医直接刷卡结算，大大减轻了患者就医的资金压力。大病保险项目实施以来，医院的住院量明显上升，大病保险使最没有承受能力的城乡居民成为最大的受益群体。

具体而言，参保人员进入大病补充医疗保险后，无需提前垫付大额医疗费，而是直接在医院刷卡结算，由医疗机构先行代垫赔付资金，之后由保险公司同垫付的医疗机构进行结算，整个理赔服务完全实现了“零垫付”“零资料”和“零等待”。此外，通过在社保中心办公大厅设立大病补充医疗的报销窗口，厦门平安养老接受参保人的咨询、报案、单据初审及医疗费用理赔，并为异地就医者提供面对面、零距离的现场服务，免去患者为了报销来回奔波的时间。

三、破解保本微利的实践难题

面对人身健康险诸多不确定的因素以及缺乏对医疗机构和医疗费用有效的管控手段，商业保险公司想要在大病保险上实现“保本微利”，实现可持续发展仍是一个待解难题。厦门保险业承办大病医疗保险的模式经过十多年的实践摸索，几经变更调整。2010年7月，厦门大病保险项目主动调整了之前社保中心与商业保险公司按比例分担风险模式，创造性地采用以合同约定盈利和亏损区间的经营模式，统筹兼顾业务的政策性和商业性，成功破解了“保本微利”原则的实际操作难题。

平安养老良好的风险管控措施也为大病保险顺畅的运行增加了砝码，确保公司能够实现保本微利、平稳运作。首先，建立了社保管理中心、定点医院和商业保险机构三方定期沟通联席会议机制，反馈并解决审核过程中发现的不合理医疗行为。其次，根据医保政策的变动调整，加强与政府和相关部门沟通，不断完善公司风险管控的规则和流程。最后，专门成立了一支由专业的健康管理和医疗管理人员构成的风险管控和巡查队伍，在部分大型定点医院派驻驻院代表，加强医疗费用审核，严格剔除非医保费用，对大额理赔客户进行医疗全程管理等，减少了医保基金浪费。

四、厦门范本的成功经验

作为先试先行的地区，厦门的大病保险制度经过15年的摸索，形成了商业保险公司专业化经营、凭社保卡即时结算理赔、“保本微利”实现制度化等一系列的经验与做法，真正实现了“参保居民得实惠、商业保险得发展、人民政府得人心”的共赢局面。仔细梳理厦门大病保险制度15年的改革发展历程，有以下几点值得借鉴与参考。

一是地方政府需要高度认识建立大病保障制度的必要性，并给予财力上的大力支持。对于财力不足的地方政府，应从调整筹资标准上想办法，按照《指导意见》的精神，小步起步，逐步提高，只有保费得到保证，居民的医疗保障才有稳定的资金支持。

二是坚持政府主导、市场化运作的原则，由商业保险公司向社保部门购买大额医疗保障服务的方式来建立长效机制。凭借信息系统建设、风险控制、服务创新等多方面的比较优势，商业保险经办机构精细化、专业化的管理不仅能从根本上降低政府运行成本，提高管理效率，而且能规范医疗行为，管控不合理的医疗费用，真正能保障老百姓的利益。

三是保险监管部门的监管引导是有效保证。一方面，为防止大病保险招投标过程中的恶性价格竞争问题，厦门保监局对保险公司投标行为进行了制度规范，要求提供精算负责人 “不以低于成本价或通过贴费方式承接业务”的声明，并在招标前与厦门市财政、社保等部门沟通一致，不以价格作为招标的决定性因素，以及在招标过程中对投标公司进行了风险提示谈话等。另一方面，引导保险公司提升服务水平，将理赔纠纷处理、积压赔案等作为重要监管指标，每年要求经办机构开展排查，并积极整改，其目前尚未出现与大病保险有关的理赔纠纷。

参考文献：

[1]李俊.商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式研究，西南财经大学，2012.

[2]何建峰，洪薇.以民为先 制度创新――厦门率先建立城乡居民补充医疗保险，就业与保障，2012.

[3]韩啸.厦门模式：15年磨一剑 破解大病保险难题，中国保险报，2012.