远端胃癌术后胃癌胃瘫诊疗现状
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摘要：胃瘫是胃癌术后常见并发症之一，它属于功能性，无机械性梗阻。临床表现为腹胀，恶心，呕吐等。目前发病机制未明确，现在普遍认为是多因素引起。本文通过其发病机制，诊断，治疗对胃瘫作简要阐述。
关键词：胃瘫，发病机制，诊断，治疗
Abstract：Gastroparesis after gastrectomy for gastric cancer is a common postoperative complication that is stomach functional evacuation disorder in absence of physical blockage. The common performance contains distension， nausea， vomiting and so on.The cause of the disease is uncertain.At present，it is generally believed that？the reason of the disease iscaused by a variety of sides.Gastroparesis is elaborated through the？pathogenesis，？diagnosis，？treatment in this article.
Keywords：Gastroparesis，Pathogenesis，Diagnosis，Treatment
胃瘫是腹部手术术后常见的并发症之一[1]，是一类胃排空障碍症状的总称，常表现为恶心、呕吐，上腹部饱胀等，胃肠减压量可有明显增多。目前临床上认为该病属非机械性、功能性为主，而无明显器质性病变。本文通过对胃瘫发病机制，治疗等方面的简要介绍希望能够为临床实践提供一些帮助，减少病人住院时间及费用。
1.诊断标准
暂无统一的诊断标准，部分文献[2-3]认为，术后10天后仍需要胃肠减压、或胃管引流量多超过800ml/d，而无引起胃排空障碍的基础疾病，如糖尿病、胰腺炎、肠梗阻、结缔组织疾病等，近期无服用抑制胃肠动力药物，如阿托品等。
2.发病机制
本病发病机制目前未明确，有待进一步研究。目前综合国内外部分文献[4-7]考虑，性别、高血糖、术前营养不良、不良情绪、手术的吻合方式、手术创伤、保留迷走神经保留与否、电解质紊乱与胃瘫的发生有关。
2.1手术因素
手术对胃瘫发生的原因是多方面的，由于胃癌患者手术需要根治切除，切除范围较其他胃手术大，术后吻合和重建会影响腹部正常的解剖结构，有研究[8]证明，毕I式吻合术患者较毕II式吻合患者术后更容易出现胃瘫。胃的神经对胃蠕动支配起着重要的作用，而胃癌患者手术常常需要扩大切除，导致胃的迷走神经的离断，影响整个胃的消化功能[9]。另外，手术病人术后基本处于应激性状态，反射性地约束副交感神经的活动，影响胃排空。同时，胃癌术后对血管的离断引起缺血及高凝状态，也是胃瘫发病原因之一[10]。
2.2术后营养方式
恶性肿瘤属于慢性消耗性疾病，患者胃癌手术创伤较大，且大多数病人术后需行辅助化疗以期达到临床治愈。故术后营养不管是近期手术创伤的的恢复和远期化疗病人体质的增强有着重要的意义。目前大多数研究[11，12]倾向于认为，胃瘫患者肠内营养较肠外恢复时间明显减少，血常规及生化指标也优于肠外营养组，考虑肠内营养更符合人体正常的生理情况，能促进胃肠道功能恢复。但亦有研究[13]认为，肠内营养与肠外营养两者之间胃排空时间未有明显差异，但术后并发症肠内营养仍较肠外营养少。
2.3高血糖
胃瘫症状在糖尿病人群中并不少见，目前具体机制尚未明确。在一项健康人的实验中，人工高血糖的实验者的胃排空放缓[14]。有研究表明，高血糖通过增加超氧化物及血红素氧合酶活性的抑制，减少一氧化碳对胃Cajal间质细胞的保护作用[15]。而胃Cajal间质细胞产生慢波电位，其功能障碍会导致胃排空障碍[16]。但是，术后血糖水平与胃瘫发生的相关性似乎在术后更容易体现[17]。
2.4精神因素
胃受交感和副交感神经共同作用，副交感神经对胃功能主要以兴奋作用为主，但交感神经只发挥抑制作用[18]。不良情绪的患者似乎更易引起肠易激综合征[19]。不良情绪引起植物神经功能紊乱，导致副交感的抑制及交感神经的兴奋，胃肠激素的紊乱[20]。
3. 治疗
考虑胃瘫发病机制需要进一步明确，目前治疗手段多从已知发病机制入手，包括胃肠减压、禁食、减少吻合口水肿，控制血糖、心理干预、胃电起搏、中西医药物治疗、手术治疗等。
3.1一般治疗
基本治疗包括胃肠减压、禁食，可让病人尽早下床活动。待情况许可进食时，宜尽早选用肠内营养，减少消化道水肿的发生，使胃肠道功能恢复正常。持续监测电解质和白蛋白、血红蛋白等值，另外，积极的检测血糖及有效的控制，长期的血糖升高似乎预示着胃瘫发生[21]。
3.2心理辅助治疗
一般而言，医生及家属选择隐瞒患者真实病情，而随着术后治疗时间的延长，病人自身与周围病友的交流，使他们或多或少了解到自己的真实情况，继而产生相应的负面情绪，如：病人对恶性肿瘤的恐惧、对长期住院而产生的经济问题的焦虑、对术后病情恢复的迷茫等一系列不良情绪就在所难免。对患者及家属进行有效的心理辅导[22]能在一定程度上减少患者胃瘫的恢复时间。
3.3药物治疗
甲氧氯普胺是临床上较为常用的促进胃肠动力的药物，它是多巴胺受体拮抗剂，又是5-羟色胺受体激动剂。它对上消化道作用更为显著，促进胃的排空。对于已行胃肠减压的患者，可直接胃管注入，剂量为每日三次，每次10mg。国外研究[23]报道将胃复安作为喷鼻剂治疗胃瘫。但本药长期应用阻断多巴胺受体，继发性地引起胆碱能受体的激动引起锥体外系反应。格拉司琼是高选择性的5-HT3受体拮抗剂，常用于放化疗引起的呕吐患者。有研究[24]证实，该药也可被用于胃瘫患者的治疗。多潘立酮能阻滞周围多巴胺受体，对消化道受体有选择性，促进消化道蠕动，协调幽门收缩。但该药有加重室性心律失常的风险[25]，且有催乳等副作用，故心脏病患者需慎用。哌啶苯酰胺衍生物，如莫利，也是一种5-羟色胺受体激动剂，能增加乙酰胆碱的释放，促进整个消化道的蠕动。以往红霉素作用大环内酯类抗生素，通过对胃动素受体的激动作用，能够加速胃排空促进食物进入十二指肠。但它会导致QT间期延长，尖端扭转性室速和猝死，从而在临床中限制了它的使用[26]。阿奇霉素因其较红霉素更小的副作用，且与红霉素在胃瘫中相同的治疗效果[27]，似乎是目前替代红霉素治疗胃瘫的药物，但需要研究进一步证实。
3.4胃电起搏
胃电起搏是通过腔镜将刺激电极胃窦、腹前壁等处人工地发放电脉冲进而影响胃蠕动。部分胃瘫患者神经功能受损，不能持续地刺激胃平滑肌产生收缩作用，从以往的经验看，对于严重的胃瘫患者是一种有效的治疗措施。Naga Venkatesh G[28]等人认为，临时的胃电起搏对胃瘫治疗是有效的。Fred Brody[29]等人通过对接受胃电起搏病人长期随访，表明该治疗能改善胃瘫患者的症状，而且一年以后获益似乎更大。
3.5手术治疗
手术治疗主要针对那些药物治疗后效果不佳者，包括：胃或空场造口术，幽门成形术，胃全切术等，但是，目前没有更多数据支持手术治疗的疗效。
3.6中医治疗
目前中医对胃瘫的认识归于“胃胀”“痞满”等范畴，治疗以下法为主，患者手术后元气大伤，脾胃升降失司，清阳不升，浊阴不降，腑气不通。中医以“六腑以通为用”“行气通腑”“益气健脾”等原则，Jia-Xing Tian[30]等研究认为，中药汤剂香砂六君子汤、半夏泻心汤对改善胃排空率和糖尿病胃肠道症状，用于治疗胃轻瘫的一种替代方法。程先能[31]通过和胃理气汤对术后胃瘫的临床观察认为，通过该方辅助治疗，能明显地改善患者胃肠功能，缩短病人的住院时间。姜敏[32]等使用桔梗半夏汤治疗术后胃瘫亦取得良好效果。
针灸治疗常被用于配合中药汤剂及西药的一个辅助手段，或使用药物穴位注射。有研究[33]证明，针刺某些穴位能改善胃肠蠕动功能，目前取穴研究较多的是足三里、中脘、内关等穴，以达到健脾益气、降逆止呕、理气行滞等功效。
胃癌术后胃瘫的形成原因是多因素的，更多发病机制及治疗手段需要我们进一步探索，通过目前已知的发病机制，对于每个病人针对性的预防及治疗是有必要的，也是有效的。
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