肱骨远端解剖型锁定接骨板治疗肱骨远端骨折

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[摘要] 目的 评价新型肱骨远端解剖型锁定接骨板（DHP）的临床使用方法及治疗效果。 方法 选择2008年7月～2010年10月使用DHP治疗且获得随访的肱骨远端骨折患者11例，骨折AO分型：A型1例，B型3例，C型7例，均采用切开复位DHP固定，术后不附加外固定，第2天开始功能锻炼。采用Mayo肘关节评分标准（MEPS）及X线片评价临床疗效。 结果 所有患者均随访12～22个月，平均16个月。11例患者骨折均愈合，平均愈合时间为16周，无内固定失效或骨折再移位。10例均无肘关节疼痛，1例有轻微疼痛，前臂旋转功能同健侧一致，肘关节屈伸活动平均79°（10°～130°），屈曲平均108°（60°～130°），伸直平均25°（0°～80°）。MEPS评分平均91分（60～100分），其中，优9例，良1例，中1例，优良率为90.9%。 结论 DHP对于较高位的肱骨髁上部分粉碎骨折、低位的关节面的粉碎骨折，以及合并骨质疏松的肱骨远端骨折均能够达到满意的固定效果，允许早期功能锻炼。

[关键词] 肱骨骨折；骨折固定术；内固定接骨板；关节活动度

[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）06（a）-0067-02

肱骨远端骨折作为创伤骨科比较难治疗的骨折之一，多是由高能量损伤引起的涉及远端关节面的骨折。目前普遍采用切开复位内固定手术治疗，但是局部的解剖特点和骨折粉碎程度致使内固定不够坚强，不能够早期开始功能练习，经常导致严重的功能障碍或残疾，治疗结果不甚理想[1]。Watson-Jones指出肱骨髁间骨折是难处理的少数骨折之一。因此针对肱骨远端骨折的内固定理论和内固定器械也在不断完善和改进。2008年7月～2010年10月吉化总医院骨科采用AO新型肱骨远端解剖型锁定接骨板（distal humeral plate， DHP）治疗肱骨远端骨折11例，取得较好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年7月～2010年10月于吉化总医院骨科住院治疗的肱骨远端骨折患者11例，其中，男5例，女6例；年龄15～66岁，平均（41.3±6.7）岁，左侧7例，右侧4例。致伤原因：摔伤7例，交通伤3例，击打伤1例；闭合骨折9例，开放性骨折2例；根据AO分型：A型1例；B型3例；C型7例；合并其他部位损伤2例。

1.2方法

11例患者均于伤后1～5 d采用切开复位内固定手术治疗，患者取健侧卧位或平卧位，采用全麻或臂丛麻醉方式，患肢常规消毒后在止血带下进行手术，均采用肘关节正中切口入路，经尺骨鹰嘴截骨或三头肌两侧显露肱骨远端，达到显露骨折端即可（对B型骨折患者则尽量不剥离正常侧柱的软组织），清理并复位骨折后，使用细克氏针临时固定，然后使用专用C形导向器辅助，采用肱骨远端解剖型锁定接骨板固定骨折，常规放置引流管。手术后48 h内，对引流量较少的患者（< 50 mL/24h）可拔除引流管。术后不附加外固定，第2天即开始肘关节功能锻炼。

1.3 观察指标及疗效判定

患者临床疗效评估采用Mayo肘关节评分标准（Mayo elbow performance score， MEPS）[2]以及X线片。

2 结果

11例患者均随访12～22个月，平均16个月，骨折均愈合，平均愈合时间为16周，无内固定失效或骨折再移位，无感染、内固定物松动或接骨板断裂。1例因肘关节僵硬接受肘关节松解手术，1例因内固定物突起于皮下致轻微疼痛。11例中，10例无肘关节疼痛，1例有轻微疼痛，前臂旋转活动均同健侧一致。肘关节屈伸活动平均79°（10°～130°），屈曲平均108°（60°～130°），伸直平均25°（0～80°）。Mayo肘关节评分（MEPS）平均91分（60～100分），其中优9例，良1例，中1例，优良率为90.9%。

3 讨论

肱骨远端骨折占全身骨折的4%左右，肱骨髁间骨折占肘关节骨折的30%，年轻人多是由于高能量的交通伤和运动损伤导致，老年人多以摔倒致伤。随着人口老龄化，肱骨远端骨折发病率有上升趋势，而且由于老年人多合并骨质疏松，粉碎性骨折的发病率较高，复位及固定均较困难，若内固定不恰当则无法提供足够的内固定支持，无法早期行功能锻炼，容易导致肘关节纤维化及粘连，最终引起关节永久丧失[3]。因此，尽早恢复肱骨远端关节面及髁上部的骨性结构，并牢固固定，以满足尽早开始肘关节功能练习的需求是目前普遍接受的治疗观点，而肱骨远端骨折的理想治疗目标为重建一个无痛、稳定、功能良好的肘关节[4]。在不能同时获得解剖结构重建和软组织功能良好的情况下，强调解剖结构的重建，待骨折愈合后再进行软组织的松解手术，也可以达到良好的功能。但是由于肱骨远端解剖结构复杂、关节面多、骨量少、与周围结构复杂、内固定不易牢固，要达到解剖复位牢固固定也是有一定难度的，尤其对于鹰嘴窝以远的低位关节面骨折，肱骨髁上部位粉碎骨折和合并骨质疏松的骨折，很难达到牢固固定的要求。有文献报道内固定物失效率为35%，发生并发症需要再手术者占29%。有研究表明，75%的不愈合者是由于早期内固定不够坚强所致，所以治疗结果不满意的主要原因是：内固定不够坚强而延长外固定时间，导致肘关节僵硬，由于内固定失效而导致的肱骨髁上水平骨折不愈合。因此，早期的坚强固定是避免长期制动、二期手术，尽早开始功能训练，继而达到良好功能的关键。

AO组织在20世纪70年代提出了肱骨远端骨折固定的标准手术步骤，即先进行肱骨髁间骨折复位，恢复关节面的完整性，采用1～2枚螺钉固定，使髁间骨折转化为髁上骨折。再将两块接骨板以90°置放，分别固定内外侧柱，同时，对肱骨髁上部位的骨折进行加压固定，牢固固定后尽早开始肘关节功能练习。远端螺钉固定原则：（1）每枚螺钉都必须经过接骨板；（2）每枚螺钉必须固定一块对侧骨块，该骨块由对侧接骨板固定；（3）固定远端粉碎骨块螺钉尽可能多；（4）每枚螺钉尽可能长；（5）每枚螺钉尽可能固定更多骨块；（6）远端螺钉相互交锁，成角稳定结构；接骨板固定原则：（7）接骨板在双柱的肱骨髁上水平加压固定；（8）接骨板应具备足够强度，以确保在骨折愈合前不发生断裂和弯曲。由于肱骨远端的解剖特点，每块接骨板实际上相对肱骨矢状面均稍向后旋转，两块接骨板成角约150°～160°。这样才能保证远折端有4枚长螺钉固定。应用锁定接骨板对已复位的骨折进行一个步骤完成的固定，因此不再利用肱骨髁间螺钉来固定远端关节面骨折块，因为其未通过接骨板锁定，不能起到有效支撑作用，容易引起髁上部位内固定失效，同时还会影响接骨板远端螺钉的植入，使固定效果不牢固，这与以往的固定的理论和固定方法有着完全不同的改进。Joaquin Sanchez-Sotelo指出肱骨远端骨折的治疗原则是：（1）尽最大可能固定远端骨折块；（2）固定远端骨折的螺钉同时对髁上骨折的固定起作用。

DHP是一种新型的针对肱骨远端骨折的锁定接骨板系统，与以往固定物相比，DHP有较明显的不同，除了有解剖塑形的作用外，还具有锁定机制的生物力学优势，可以建立满意的稳定成角[5]，并且DHP的远近端螺钉直径不同，近端骨干部位螺孔采用的螺钉直径均为3.5 mm，通过与接骨板上结合孔设计的配合，可以实现对肱骨髁上骨折部位的自动加压固定[6]；外侧接骨板远端采用直径为2.7 mm螺钉用于肱骨外髁的固定，其优点为可以增加骨折部位固定螺钉的数量，并且对小的粉碎性骨折块也可以起到较好的固定作用，其中，采用DHP方法骨折部外侧接骨板远端至少可以固定4枚螺钉，较一般远端只能固定1～2螺钉的AO接骨板有较大提高，克服了其固定不稳定的缺点[7-8]，为患者后续良好的功能恢复及功能锻炼的早期进行提供了保障；同时，DHP采用特殊的C形钳设计，可以使髁间骨折加压固定更加可靠。

本研究病例数量少，均是临床随机选择的，患者的年龄、骨折分型、软组织损伤程度、手术入路均没有限定，以及患者对术后康复的依从性不同，诸多因素对患者最后的功能评分有一定影响。但是通过临床应用及患者术后功能恢复结果的观察，笔者体会DHP外形小巧，对软组织损伤小，对尺神经影响小，对合并骨质疏松的肱骨远端骨折，对高位髁上部位和低位的关节面骨折患者，能够将骨折牢固固定，达到满意的初始稳定，可以满足尽早开始功能锻炼的要求，是较为理想的内固定系统，但是操作技术有一定难度，需要根据术中实际情况注意接骨板的轻度塑形和接骨板置放的位置，才能发挥其理想的固定作用。

综上所述，DHP对于较高位的肱骨髁上部分粉碎骨折、低位的关节面的粉碎骨折，以及合并骨质疏松的肱骨远端骨折均能够达到满意的稳定固定，允许早期功能锻炼。

[参考文献]

[1] 相大勇，顾立强. 肱骨远端骨折并发症[J]. 中华创伤骨科杂志. 2005，7：472-475

[2] 张权，李庭，蒋协远，等. 肱骨远端解剖型锁定接骨板的初步应用[J]. 中华创伤骨科杂志，2010，12（6）：509-512.

[3] 季滢瑶，郑立程，黄忠胜，等. 解剖型锁定接骨板治疗老年骨质疏松性肱骨远端骨折的初步疗效观察[J]. 中国骨伤，2011，24（8）：681-683.

[4] 王建东，李豪青，王传舜，等. 内外侧新型解剖型接骨板治疗肱骨髁间骨折[J]. 中华创伤骨科杂志，2010，12（6）：504-508.

[5] 黄雷，张波，王满宜，等. 肱骨髁间骨折的手术治疗[J]. 中华骨科杂志. 2001，3：158-162.

[6] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎. 实用骨科学[M]. 2版.北京：人民军医出版社，1999：426.

[7] 王满宜. 骨折手术操作与技巧[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：63.

[8] 季滢瑶，郑立程，黄忠胜，等. 解剖型锁定接骨板治疗老年骨质疏松性肱骨远端骨折的初步疗效观察[J]. 中国骨伤，2011，24（8）：681-683.

（收稿日期：2013-04-28 本文编辑：魏玉坡）