中西医联合在辅助生育方面的运用
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辅助生殖技术( assisted reproductive technique，ART) 包括人工授精( IUI) 、体外授精 － 胚胎移植( in-vitrofertilization and embryo transfe，IVF － ET) 、单个卵细胞胞浆内显微授精以( ICSI) 及在此基础上演进的各 种 新 技 术［1 －2］，如 种 植 前 胚 胎 遗 传 学 诊 断( PGD)［3］未成熟卵母细胞体外成熟技术( IVM)［4］细胞核移植( 克隆) 技术［5］等等。随着社会的不断发展，现代辅助生殖技术也有了越来越深入的研究进展，已经广泛应用于不孕不育领域，但是，随之而来的问题也越来越多，在应用辅助生殖技术中，越来越多的并发症使其安全性及有效性受到了影响，而其临床妊娠率率也徘徊在 30% ～40%［6］，抱婴率仅在 20% ～30%［7］。主要的原因是卵巢反应功能低下而取消促排卵周期、子宫内膜接受能力差而着床障碍等［8］。
1 卵巢储备功能的检测
卵巢储备功能是指卵巢皮质区卵泡生长、发育、形成可受精的卵母细胞的能力［9］。目前评价卵巢储备功能的指标比较多，主要有: 年龄因素，基础卵泡刺激素( follicle stimulating hormone，FSH) 、雌二醇( E2) 水平，基础 FSH/LH( luteinising － hormone) 比值，基础抑制素B( inhibin，INH B) 水平，抗苗勒管激素( anti Mullerianhormone，AMH) 水平，促性腺激素释放激素激动剂( gonadotropin releasing hormone analogue，GnRHa) 刺激试验，基础卵巢体积，窦卵泡计数( antral follicle count，AFC) 等等。而卵巢储备功能降低( diminished ovarian reserve，DOR) 主要体现在年龄的不断增加，基础 FSH、FSH /LH、E2的升高，AMH、INHB 的下降等方面，但是又不能单一凭借其中一方面就判断为卵巢储备功能下降，而要应用多种指标联合来预测卵巢储备功能。
2 DHEA 对卵巢储备功能的应用影响
目前，DHEA( Dehydroepiandrosterone) 是唯一提出的能提高卵巢储备功能，治疗 DOR 的药物，很多辅助生殖技术中心多应用 DHEA 来影响患者的卵巢储备功能。DHEA 即脱氢表雄酮，化学名称为 3β － 羟基雄甾 －5 － 烯 －17 － 酮，是一种 C19 类固醇激素，由肾上腺和性腺( 、卵巢) 分泌，被认为是睾酮和雌二醇性激素的前体，并且是循环系统中最丰富的甾类激素之一。可能不仅能潜在的改善卵母细胞的数目，同时也改善卵巢储备。也可能对妊娠的机会产生积极的影响［10］。试管受精周期选择因卵巢机能减退导致不孕的妇女中，使用 DHEA 治疗后，她们的黄体酮水平显著提高，并且在周期结果中不出现任何明显的毒副作用［11］。Norbert Gleicher 等［12］调查了 120 个卵巢储备持续减少的患者，同时用 DHEA 增补 30 ～ 120 天平均( 73± 27) ，每日 3 次，每次 25mg) 。AMH 浓度由使用线性回归的 DHEA 的补充以及通过纵向检测 AMH 变化方面 DHEA 治疗天数和受孕成功的相互作用决定。随着 DHEA 的增补，AMH 浓度明显改善 ( P = 0. 002) 。David Barad 等［13］对 25 例患者进行研究，在卵巢储备减少的妇女中应用 DHEA，在卵巢功能方面有明显的补益效果。
针对卵巢储备功能的下降，人们越来越重视中药对其的影响，越来越多医家应用中药来达到使卵巢储备功能改善的目的。
3. 1 中药治疗 连方等［14］在长方案患者中黄体中期给予 1. 875mg 的达菲林同时配合二仙调经助孕方，于月经第二天开始给予二至调经方联合促卵泡素制剂( FSH － HP) 及注射用尿促性素( HMG) ; 短方案则于治疗周期月经第 2 天给予二至调经方的同时，以达菲林 + FSH － HP + HMG 联合用药，阴道超声监测卵泡生长。当主导卵泡平均直径达 18mm 时，注射绒促性素( HCG) 10000IU，改用桃红四物汤加味。HCG 注射后36h，在 B 超引导下经阴道穿刺取卵。穿刺取卵后给予中药二仙调经助孕方，同时黄体酮肌内注射以支持黄体。胚胎移植后用中药参芪寿胎丸配合黄体酮肌内注射以支持黄体。结果 5 例患者获卵 4 ～ 14 枚不等，平均( 10. 6 ±5. 18) 枚，受精卵数( 9 ±3. 87) 枚，卵裂率81% ，获得优质 4 ～ 8 细胞期胚胎 4 ～ 6 枚，平均( 4. 6 ±89) 枚。3 例临床妊娠( 其中 1 例为 ICSI) 。李东等［15］将 IVF － ET 过程中因卵巢功能不良被建议放弃促排卵周期的患者随机分为中药组( 30 例)和西药去氧孕烯炔雌醇( 30 例) ，观察两组治疗前后月经周期第 2 ～3 天血清 FSH、LH、E2的基础值( bFSH、bLH、bE2) 水平，并观察治疗前后窦卵泡变化情况。结果显示中药组治疗后血清基础 bFSH、bLH 水平及FSH /LH 比值较治疗前降( P ＜ 0. 05) ，而且在降低 bF-SH 水平及增加高龄妇女窦卵泡数方面优于西药对照组( P ＜0. 05) 。邓伟民等［16］将 130 例不孕症患者随机分为对照组( 70 例) 和试验组( 60 例) 。对照组采用单纯辅助生育技术，试验组在单纯辅助生育技术基础上加用中药治疗［月经第 4 天开始服用经后增殖冲剂( 由黄芪、党参、茯苓、熟地、肉桂、当归等中药组成) ，胚胎移植后服用促黄体方( 由菟丝子、龟胶、鹿角胶、白术、枸杞、山茱萸等中药组成) ］。结果两组获取卵子数、Ⅰ级胚胎数和Ⅱ级胚胎数均无显著性差异( P ＞ 0. 05) ; 但试验组的胚胎种植率显著性高于对照组，两组比较，差异有显著性意义( P ＜ 0. 05) ; 试验组的妊娠率也有高于对照组的趋势，但差异无显著性意义( P ＞0. 05) 。李东［17］将 70 例接受体外受精 － 胚胎移植失败 1次以上的患者随机分为联合中药治疗组( 40 例) 和单纯西药对照组( 30 例) ，治疗组在体外受精 － 胚胎移植后常规用药的基础上同时配合自拟方温肾安胎饮，结果联合中药治疗组可以提高胚胎移植失败患者再次移植的妊娠率( P ＜ 0. 05) ; 而且在改变多次移植失败患者的妊娠率方面优于单纯西药对照组( P ＜0. 05) 。黄淑娥［18］将 69 例不孕患者随机分为对照组( 39例) 和试验组( 30 例) 。对照组采用单纯辅助生育技术，试验组在中药人工周期疗法 2 ～3 个疗程后采用辅助生育技术。中药人工周期方案根据月经周期中卵巢的“卵泡发育成熟、排卵、黄体形成、黄体萎缩”的周期性变化相应采取“补肾—活血化瘀—补肾—活血调经”的中药治疗。结果显示试验组的胚胎种植率为27. 0% ，明显高于对照组的 15. 0% ( P ＜ 0. 01) ; 试验组的妊娠率和获卵数亦高于对照组。朱文杰等［19］将 140 例患者随机分成 A、B 两组，于取卵当日起两组均用绒毛膜促性腺激素健黄体，A 组同时加服滋肾育胎丸6g，每天3 次连续14 天。结果 A组平均血清黄体酮水平、胚胎种植率和临床妊娠率均显著高于 B 组。刘颖等［20］将固胎汤用于移植后 14 天提示生化妊娠患者，观察其流产率，结果显示中药治疗组其流产率较西药对照组低，比较差异具有显著性。董娟等［21］认为补肾健脾药含大量维生素 E，能强壮、镇静、抑制子宫平滑肌收缩，提高妊娠期孕激素及其受体水平，同时能改善免疫功能，促进封闭抗体形成，从而达到安胎目的。
3. 2 针灸疗法 蔡慧颜［22］等将 189 例按不同年龄阶段分为 3 组。A 组( 35 岁以下) 30 例，B 组( 35 － 39岁) 83 例，c 组( 39 岁以上) 76 例。各组进行中医辨证分型，脾肾气虚兼肝郁气滞证采用右归丸合开郁种子方; 肝肾阴虚兼肝郁气滞证采用左归丸合开郁种子方，中药治疗 3 个月经周期，IVF 手术程序开始后停止。各型均采用针灸治疗，选穴: 百会、足三里、内关、公孙、关元、太溪; 耳针穴位: 内分泌、子宫、肾、皮质下、交感、卵巢与神门，两侧耳穴交替使用。每周针刺治疗 l 次，直至 IVF 手术程序结束为止。IVF 手术程序时给予神门耳穴压丸法。结果显示 A 组成活率为 50%，B 组成活率为 46%，C 组成活率为 26%，从各年龄组治疗效果来看，C 组成活率较 A、B 组偏低，说明高龄妇女受孕几率小。张迎春等［23］对 50 例卵巢储备功能下降的患者进行干预，选足三里、三阴交、关元、气海、地机、肾俞、肝俞、脾俞、子宫。根据其伴随症状随证加减，气滞血瘀者加合谷、血海、太冲; 痰湿阻滞者加阴陵泉、丰隆; 寒凝者加命门、腰阳关。中药予以疏肝滋肾活血中药治疗，以逍遥丸合左归丸加减。药物组成: 柴胡10g，白芍 15g，当归 15g，白术 15g，熟地 15g，山药 15g，枣皮 15g，云苓 15g，枸杞 15g，甘草 10g，女贞子 15g，墨旱莲 10g，丹参 20g，三七粉 3g( 另包冲服) ，对患者运用针药治疗后，观测服药前后血 FSH、LH、E2、卵巢直径( OVD) 、窦卵泡计数( OVF) 的改变。结果为患者运用疏肝滋肾活血中药结合针刺后，FSH、LH、E2及OVD、OVF 水平较治疗前有显著性差异。陈益昀等［24］运用艾灸肾俞、脾俞、气海、足三里，隔日 1 次，每灸 10 次可休息 2 ～ 3 天。结合中药疗法( 淫羊藿、巴戟天、菟丝子、女贞子、生黄芪等) ，结果治愈 14 例，好转 20 例，总有效率 89. 5% 。
4 讨 论
报道称 DHEA 能提高卵母细胞及胚胎质量，增加获卵数，提高妊娠率，降低流产率等，但尚缺乏随机对照研究及大样本循证医学证据［25］。祖国传统医学中虽无卵巢储备功能下降的病名，但根据卵巢储备功能下降患者所表现的临床症状，认为本病属“月经过少”、“闭经”、“血枯”、“经水早断”等范畴。《素问》云: “女子七岁，肾气盛，齿更发长; 二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”明确指出肾气的盛衰主宰月经的行止及生殖功能的有无，故有“经水出诸肾”，“胞络者，系于肾”之说。现代医家根据“肾主生殖”的中医理论思想，在调理卵巢储备功能下降患者的内分泌状况时，多采用补肾为主的中药，中医文化源远流长，在调经种子方面有着很大的作用，在现代辅助生殖技术中，根据妇女月经周期的不同阶段，辨证采用不同的中药来调理患者的内分泌环境，提高患者对 Gn 的敏感性，增加获卵数，改善卵子质量，提高 IVF － ET 种植率和妊娠率，减少并发症，并促进再次 IVF － ET 成功。相信通过应用中药宏观调理患者的内分泌状况，通过改善卵巢储备功能，应用 IUI 或 IVF － ET 等技术微观助孕，会有越来越理想的预期效果的出现。