杂合式血液净化治疗对长期血液透析患者ROD 的临床应用与护理体会
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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.9.79
摘 要 目的：探讨杂合式血液净化治疗长期规律透析患者矿物质和骨代谢紊乱相关因子的影响、疗效及护理。方法：选取进行血液透析30例患者随机分为两个组，治疗组（杂合式血液净化治疗15例）和对照组（单纯血液透析15例）。6个月后观察矿物质和甲状旁腺激素（iPTH）等相关因子的变化。结果：治疗组矿物质与甲状旁腺激素下降明显，对照组的矿物质和甲状旁腺激素指标与前期相比较变化不明显。两组比较差异有统计学意义（P
关键词 杂合式血液净化治疗 肾性骨病 护理 长期血液透析
The clinical application and nursing experience of heterozygous type blood purification therapy on rod in patients with long・term hemodialysis
Chen Xuemei
The people's hospital in Jintan City，Jiangsu Province，213200
Abstract Objective：To investigate effect of mineral and bone metabolism related factors，curative effect and nursing points of heterozygous type blood purification in the treatment of patients with Long-term regular dialysis.Methods：To select 30 cases of hemodialysis patients were randomly divided into two groups，the treatment group（heterozygous type blood purification therapy in 15 cases），the control group（15 cases of hemodialysis）.To observe the changs of minerals and parathyroid hormone（iPTH）and related factors after 6 months.Results：The minerals and parathyroid hormone of the treatment group decreased significantly，minerals and parathyroid hormone indexes of the control group did not change obviously compared with the previous.Difference between the two groups（P
Abstract Heterozygoustype blood purification therapy；Renal osteodystrophy；Nursing；Long-term hemodialysis
慢性肾衰竭尿毒症期肾性骨病发生率甚高，终末期肾衰和维持性血液透析患者的发生率为90%～100%。慢性肾功能衰竭（CRF）的骨病症状，通常发生于疾病的晚期，但骨组织学的变化可以很早出现，有以下表现：骨吸收增加，纤维性骨炎，骨改建活跃、骨生成亢进；未钙化的骨样组织增多，骨硬化，骨质疏松，铝的沉着。肾性骨病（ROD）曾被称为“肾性营养不良”，主要表现为继发性甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢SHPT）[1]。甲状旁腺激素（iPTH）是评价肾性骨病的主要指标，对于非常高的iPTH水平（一般>800pg/ml），伴严重的高钙血症、进行性的甲状旁腺骨痛、药物及透析治疗无法缓解的皮肤瘙痒、不能解释的有症状的肌病，建议行甲状旁腺的手术治疗，但目前国内针对透析人群进行过甲状旁腺手术的患者仅2%，低于欧美、澳洲及日本等国家，开展不普遍[2]。我科开展杂合式血液净化治疗长期透析患者并发肾性骨病，观察临床应用疗效及护理体会，现报告如下。
资料与方法
全组30例患者（iPTH水平均>500pg/ml），随机分为治疗组（杂合式血液净化治疗组）和对照组（单纯血液透析治疗组），患者信息如下，见表1。
30例均为慢性肾功能不全尿毒症期行长期规律性透析患者，透析频率3次/周，透析时间4小时，透析超滤量0.5～3.0kg/次。
方法：所有入选患者平时均口服骨化三醇（罗盖全）0.25～0.5mg/次，每晚服食，每餐中嚼服碳酸钙600mg，3次/日，血液透析均采用含钙1.5mmol/L碳酸氢盐透析液。治疗组（杂合式血液净化治疗组）每周规律血液净化治疗方案为血液透析2次/周，血液透析滤过1次/周，血液灌流串联血液透析1次/4周，每次血液灌流串联血液透析治疗时间2～2.5小时，其中1例患者因对血滤器过敏，放弃血液透析滤过治疗1次/周，改为血液灌流串联血液透析1次/2周。灌流器为爱尔一次性血液灌流器HA-130型，血液透析器为REXEED-13L，血液透析滤过器为APS-15U。血液透析串联血液灌流治疗时血流量200～230ml/分，血液透析治疗时血流量230～300ml/分，血液透析滤过治疗时血流量210～260ml/分，置换液流量40～68ml/分。对照组（单纯血液透析治疗组）规律性血液透析3次/周，血流量230～300ml/分，血液透析器为REXEED-13L。上述各项血液净化治疗方案的操作均按卫生部颁发的“血液净化标准操作规程（2010）”执行。
护 理
一般护理：①严格遵守无菌操作原则，防止感染：在杂合式血液净化治疗中，由于连接的管路较多，这就增加了污染的概率。所以治疗过程中应该严格遵守无菌操作，与动、静脉连接的管道应该进行严格的消毒，连接处应该覆盖无菌纱布，将连接管道的位置固定好，使得管道连接紧密，保持通畅，防止折叠，保证血路密闭无菌。②严密监测血压的变化：杂合式治疗时，由于体外循环的血容量较大，可能会导致血压发生不同程度的下降。开始治疗时，血流量应该控制在150ml/分，然后对血压及脉搏进行观察，如果血压及脉搏平稳，10分钟内可以提高到200ml/分钟，甚至可以达到200～3000ml/分。如果在治疗过程中出现血压下降，可将泵速减慢或停止超滤，给予补液治疗，必要时可以给予升压药起到升压的作用。③加强巡视，防止凝血：在治疗过程中，观察了解透析器和灌流器的情况，如其中的血液颜色加深，跨膜压及静脉压升高到发出报警时，应该排查滤器是否发生凝血。严密观察机器的转动，预先给予灌流器充电应该保证充分，以免造成血液停滞，引起凝血的发生。每30～60分钟进行生命体征及各项监测参数的观察并记录，同时观察患者穿刺部位有无血肿、外渗，如果有异常情况发生，应该立即给予对症处理，以确保治疗的顺利进行。④观察有无出血和渗血：HP/HD治疗时，为了防止发生凝血，增加了肝素的用量，另外树脂对血小板和纤维蛋白具有吸附作用，可导致发生不同程度的出血倾向。所以在治疗结束后，根据不同患者的情况，如必要时可加用等量的鱼精蛋白中和肝素，在24小时内避免进行肌肉注射和静脉穿刺。
心理护理：长期透析会导致患者出现骨痛、皮肤瘙痒等，因此患者比较容易出现烦躁、焦虑、悲观等情绪问题，加上患者不了解血液灌流治疗，从而产生紧张和恐惧。护士应该根据患者的不同情况，针对性地给予心理护理，耐心向患者介绍血液灌流治疗的目的及主要方法，让患者能够有一个正确的认识，从而帮助患者消除恐惧，顺利完成治疗。
饮食护理：①适当增加膳食中钙的摄入，提高钙的吸收率，根据血钙的多少来补充钙，建议保证1100±22.3mg/日的钙质。常见富含钙的食品有奶制品、豆制品、部分海产品、蔬菜、水果等。促进钙吸收的因素：维生素C（新鲜蔬菜、水果）、维生素D和维生素A（蛋黄、动物肝脏、黄红色蔬菜）、科学的烹调（谷类中的植酸和蔬菜中所含的草酸会与钙结合成不溶性钙盐而影响钙的吸收，因此它们不宜与含钙的食品一起烹饪；蔬菜可先用沸水焯一下，使草酸先溶于水）。②尽量少用铅制品盛放或烹饪食物。③避免过量饮酒。④用药指导：钙剂最好在进餐时服用，能更有效地结合磷，口服时与碱性药物（如碳酸钙）间隔30分钟，以免影响钙的吸收。
皮肤护理：①皮肤瘙痒程度分级：重度皮肤瘙痒：白天、夜间均瘙痒，夜间明显，影响睡眠，皮肤有抓痕；中度皮肤瘙痒：白天、夜间均有皮肤瘙痒，程度较轻，不影响睡眠，无明显抓痕；轻度皮肤瘙痒：白天无瘙痒，夜间偶有瘙痒，睡眠正常，无皮肤抓痕[3，4]。②预防皮肤感染，避免抓破或磨破皮肤引起损伤，避免碱性肥皂清洗，外出时做好防晒，防止强光照射。③鼓励患者多参加社交及与工作、娱乐相关的活动。分散其注意力，实现自我，减轻瘙痒及病痛带来的痛苦。
防跌倒：①制定跌倒、坠床应急预案；②阶段性对骨痛、骨关节畸形患者进行评估；③嘱患者及家属结束治疗离床时动作要缓慢，由卧位坐位站位行走逐渐进行改变，每一个动作后可暂停片刻。
结 果
6个月后观察治疗组15例杂合式血液净化治疗患者皮肤瘙痒、骨痛等临床症状明显缓解，血清磷、iPTH水平明显下降，（P0.05）。因为30例患者均口服骨化三醇、碳酸钙，故两组患者血清钙均明显上升，并维持在正常范围，将两组患者相关因子比较差异有统计学意义（P
讨 论
肾性骨病是慢性肾功能衰竭常见并发症，与钙磷代谢紊乱、活性维生素D3缺乏、甲状旁腺代谢异常、铝中毒等多因素有关。进入透析阶段，肾性骨病逐渐加重，随着患者生存时间延长，成为影响患者生活质量的主要原因之一，受到国内外学者的高度重视[5]。
慢性肾功能衰竭透析患者的肠钙吸收功能明显减低，主要原因为肾小球对磷滤过率的下降和肾脏1，25-（OH）2D3生成的减少，而血磷浓度的上升又将进一步使低血钙加剧。血中钙离子减少可刺激iPTH分泌增多，从而导致继发性甲状旁腺功能亢进，使骨组织发生大量吸收，由此造成的血钙继发上升则可能引起异位钙化和骨化。iPTH是由甲状腺主细胞分泌的含84个氨基酸残基组成的多肽类激素，相对分子量约为9500道尔顿，属于中大分子毒素。低通量透析器通常只能以弥散清除分子量
杂合式血液净化治疗是结合血液透析滤过、血液透析、血液灌流三者优点，血液透析滤过（HDF）结合了血液透析（HD）和血液滤过（HF）的优点，通过弥散高效清除小分子物质和通过对流高效清除中分子物质，与HD相比有更稳定的血液动力学状态，患者有较好的耐受性，有利于肾性骨病的控制，还能改善患者的抗氧化能力。血液灌流因其大孔的高分子聚合树脂及活性炭均具有强大的吸附作用，可以对分子量大、脂溶性以及与脂蛋白结合率高的物质进行清除。三者的结合，可以有效的将体内蓄积的毒素排出体外。治疗组患者在采用杂合式血液净化治疗6个月后，检测全段iPTH水平下降非常明显，而且患者的全身症状如骨痛、皮肤瘙痒等也明显缓解。
随着血液净化技术的迅速发展，透析患者的寿命得以显著延长，肾性骨病成为影响患者生活质量的重要并发症之一。在目前国内针对透析人群进行甲状旁腺手术开展不普遍的前提下，我科开展的杂合式血液净化治疗肾性骨病的临床疗效理想，改善了矿物质代谢紊乱、体内磷潴留，降低了iPTH水平，加上系统的、完善的护理，减少了该类患者心血管事件的发生率，提高了生活质量。
参考文献
1 陈孜瑾，陈晓农.碱性磷酸酶在慢性肾脏病患者中的应用[A].中国血液净化，2013，12（10）：10-12.
2 王梅.重视对CKD-MBD的研究[J].中国血液净化，2013，12（10）：10-12.
3 赵晋瑞，刘成象.尿毒症血液透析病人皮肤瘙痒影响因素的循证护理[J].护理研究，2008，22（10）：2752-2754.
4 张明芳，吴玉梅，周清华.心理行为干预对维持性血液透析病人生活质量的影响[J].护理研究，2008，22（10）：2658-2659.
5 Coen G，Mazzaferro S.Bone metabolism and its assessment in renalfailure[J].Nephron，1994，67：383.