胫骨骨搬运外固定术的ICD―9―CM―3编码探讨
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摘要：目的 探讨胫骨骨搬运外固定术正确的icd-9-cm-3编码。方法 通读胫骨骨搬运外固定术患者的整份病历，与临床沟通，并检索查找相关文献、工具书，确定其编码。结果 胫骨骨搬运术应编码于78.37，并应另编码使用外固定装置78.17及其它同时进行的操作。结论 对胫骨骨搬运术进行ICD-9-CM-3编码，并维护字典库时，应该认真阅读患者病案尤其是手术记录，与临床医师沟通，在资深编码员主持下讨论，加码字段最好兼顾临床医师书写习惯。
关键词：胫骨骨搬运外固定术；ICD-9-CM-3编码；手术记录；字典库维护
手术操作分类与疾病分类不同处是疾病诊断术语相对稳定，而手术操作则是日新月异[1]。编码员经常面对临床医师书写的手术操作新名称，而在现有字典库无法找到相对应编码的问题，本文通过对我院在粤北地区近2年来新开展胫骨骨搬运外固定术编码的确定和手术字典库维护的过程，论述解决这一问题的常用方法和途径。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2014年1月―2015年5月我院实施的胫骨骨搬运外固定术病例资料3例为研究对象。其中一例摘要如下：患者因“车祸致左小腿疼痛、流血、活动受限1d”入院，X线示：左胫骨中段骨折，入院后2014年6月23日行左小腿伤口清创、胫骨骨折复位外固定术；2014年7月28日行左小腿骨坏死感染伤口清创、骨搬运外固定、VSD引流术；7月28日手术记录描述：远近端安装外固定支架稳定骨折后后，见胫骨中下段骨感染坏波及骨髓。切除感染坏死段胫腓骨骨干切除约9cm，冲洗后作胫骨干骺端闭合截骨拟搬运段置钉，伤口缝合覆盖骨端，骨髓端植入万古霉素1.0g， 伤口开放vsd 覆盖。术毕胫腓骨缺损8cm ，拟7～10d后骨延长开始。出院医嘱：继续骨延长每d0.75mm。
1.2方法 笔者初遇手术栏填写的名称：“（胫）骨搬运外固定术”，感觉陌生，在字典库模糊查找“搬运”，无相应编码。于是以“搬运”为主导词在ICD-9-CM-3（2011版）中查找，发现无该词条。与临床主管医师沟通，询问是否有其它名称，答复临床通常都称骨搬运术，无别名。于是请教高年资编码员，并在病案室内组织讨论，复习病历资料，发现手术记录和出院小结均提及“骨延长”，转换主导词为“延长”查找，在ICD-9-CM-3（2011版）866页找到“延长～胫骨78.37，核对编码，291页78.3肢体延伸术，其下有“另编码任何使用外固定装置（78.10～78.19）”，78节前有说明“4位数细目标明部位：7胫骨和腓骨”。
2结果
本例患者胫骨骨搬运术应编码于78.37，并应另编码使用外固定装置78.17及其它同时进行的操作胫骨死骨切除术77.07和VSD覆盖86.99。明确后由室主任在手术字典库增加新编码：78.3700 胫骨延长（骨搬运）术，并令所有编码员知晓。
3讨论
如今，国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作ICD-9-CM-3（2011版）已经成为了我国医疗机构手术中编码分类的标准，该标准有着极强的专业性，技术性，科学性，为医疗机构进行手术统计和检索提供重要工。
目前临床上因为外界暴力所导致的胫骨开放性粉碎性骨折出现人数呈现出了逐年上升的趋势，因为解剖学外加骨折应力的繁复行，决定了胫骨骨折必然存在软组织缺损和大范围骨缺损的特征。胫骨骨搬运术是一种治疗胫骨骨折的安全方式，在对患者进行骨搬运的时候，截取骨部位通常选择在干骺端，之所以这样，原因在于该位置的血流情况良好，血运丰富，有着较为强大的成骨能力。因此在该部位继续拧骨搬运术能够缩短骨愈合时间。医生在进行实际操作的时候，可以依照患者的残骨情况决定，治疗位置也应该选择骨膜情况完整，血运良好的完整侧部截骨。在进行手术的时候应该确保骨膜的完整性，以便于搬运术的实施，全面掌握股搬运的速度和时机是非常重要的，从截骨到开始搬运的时间不尽相同。通常情况为3～14d。但治疗原则还是要依照患者局部软组织的相关情况进行决定，如患者的组织愈合情况相对良好，在术后1周内就能够实行胫骨骨搬运手术[4]。
从现如今的情况来看，胫骨骨搬运术的手术编码工作和临床手术步骤还并没有实现真正意义上的统一结合，之所以出现这种情况，主要是因为以下几个原因。①医院中负责手术编码的医务人员缺少临床知识，在为复杂手术进行编码的时候，很容易发生理解错误的现象；②医院中负责编码的医务人员对编码详细含义不甚了解，在书写上不规范，正因为这种现象的存在，使得负责该项工作的人员也无法再手术记录中查找到关键词汇，进而出现了临床操作和编码不符的现象。
针对上述现象，院中编码员应该和老员工和临床医生进行有效沟通，并多多交流，在真正意义上将临床编码的方式进行了解，并认识到该项工作的关键所在，保证编码的重要作用能够得以发挥。要想做好手术编码工作，就应该重点注意以下几个方面：①编码员应该掌握ICD-9CM-3编码的原则，同时也要将各种手术的基本情况进行了解，比如说：何种手术方式，手术路径，手术的具体范围，术中使用器械，手术的最终目标和疾病的性质等等。具备相关临床知识是准确编码的基础之一；②编码员应该经常性的和临床医师进行沟通交流。本例病例，进一步与临床医师沟通得知，骨搬运术目的在于通过延长修复大段骨缺损，外固定支架是相当关键的。ICD-9-CM-3中“另编码任何使用外固定装置”指引也证明了这一点。此外，编码时，不能仅查阅首页信息，而要通读患者病历，尤其是手术记录，这样做有助于查找编码时能灵活变换主导词；③编码员应积极查找医学书籍和文献[2]。在医学知识不断发展，特别是手术操作日新月异，编码员要不断拓展、更新自己的知识，跟上时展。本例通过查阅文献，笔者知悉：1950年，Ilizarov 报道遵循组织再生的张力-应力法则的牵张成骨技术，目前已被广泛用于肢体延长、畸形矫正，以及骨缺损、骨不连的治疗，其理论依据为在张力-应力的刺激下，组织的生成，细胞的增生繁殖和生物合成等功能更加旺盛，轴向加压以及骨折间隙弹性微动（通过钢针强度实现）而刺激成骨[3]。从而更明确胫骨骨搬运外固定术编码选择无误；④字典库的维护应在高年资编码员的主持下讨论，并由特定权限的专人负责（我院为室主任），并令所有编码员知晓。加码字段最好能兼顾临床医师书写习惯。
综上所述，在相关工作人员进行编码工作的时候，应该现将胫骨骨搬运术的有关知识加以了解，并和高年资编码人员与临床医生进行沟通，后结合具体的手术内容，再进行编码工作，只有通过这种凡事，才能够做好手术编码工作，将该项工作的水平在根本上加以提升。
参考文献：
[1]北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心编译.国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作ICD-9-CM-3[M].北京：人民军医出版社，2011.
[2]刘王斌.侵袭性血管瘤病ICD-10编码探讨[J].中国病案，2013，14（9）：38-39.
[3]贺新兵，韩立仁，闫军，等.应用 Ilizarov 骨搬运技术治疗胫骨大段骨缺损[J].中国临床医生杂志，2015，43（5）：56-58.
[4]曾炳芳.因病实治合理治疗长骨节段性缺损[J].中华创伤骨科杂志，2008，10（4）：1103.