改良式小尖刀治疗小儿拇指先天性狭窄性腱鞘炎32例

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摘要：目的 探讨改良式小尖刀治疗小儿拇指先天性狭窄性腱鞘炎的疗效及安全性。方法 2011年2月～2014年7月，我院手外科门诊收集小儿拇指先天性狭窄性腱鞘炎患儿32例34指，年龄在6个月～4岁，平均年龄1岁7月，门诊在局麻下，采取自行加工改良式小尖刀微创手术治疗。术后经过3 w～3个月的随访，拇指在生理条件下活动范围为治愈标准进行评估。结果 34指术后均到3 w～3个月随访，平均随访6 w，其中31指一次性治愈，1例术后1 w随访发现粘连，经过医生康复，家长给患儿康复，及家长教育督促患儿自己康复锻炼，最后完全康复。2例因术后锻炼不佳而粘连未愈，治愈率94.12%，无1例神经损伤的并发症。结论 自行加工改良式小尖刀治疗小儿拇指先天性狭窄性腱鞘炎微创安全、有效确切、价廉低廉，适合临床推广。

关键词：改良小尖刀；微创；拇指；先天性狭窄性腱鞘炎

临床治疗小儿拇指先天性狭窄性腱鞘炎最常用的方法是手术切开，但往往需要全麻，费用高，麻醉风险高，家属担心全麻会影响患儿智力发育而被拒绝。局部封闭又不适合小儿。目前推崇的小针刀治疗较为理想的方法[1]，但传统小针刀刀刃长约2 mm，很难将狭窄水肿肥大的腱鞘切开，切容易伤及指固有神经，疗效及安全性不确切[2]。对此，我科将小尖刀改良治疗小儿拇指先天性狭窄性腱鞘炎，取得满意疗效。

1资料与方法

1.1一般资料 2011年2月～2014年7月，我院手外科门诊收集小儿拇指先天性狭窄性腱鞘炎患儿32例34指，其中男19例20指，女13例14指。年龄在6个月～4岁，平均年龄1岁7月，右手拇指21指，左手拇指13指，患儿无明显外伤史，部分患儿在婴幼儿时期有吮吸拇指习惯；34指中，10指能主动伸直，16指能被动伸直，8指因交锁而完全不能伸直。

1.2临床表现 患儿拇指指间关节呈半屈畸形，被动伸直时有弹响或呈交锁状不能伸直，掌指关节掌侧可触及一黄豆大小的痛性结节，患儿多拒绝挤压，部分被动屈曲可触及弹响。所有患者常规拍患指X线片，以排除骨关节病。

1.3方法

1.3.1设计改良小针刀 11号尖刀片，将刀刃的近侧1/2（基底侧）用骨锉磨钝，并将刀刃磨到与刀背一样钝，保留刀刃尖侧（远侧）的1/2，最终11号尖刀片制成梯形半刀刃的尖刀片。制作完成后，用碘伏浸泡10 min，上11号刀柄。

1.3.2手术操作

1.3.2.1 家属怀抱患儿，一手固定患儿患上臂的肘关节，1名门诊护士或实习医生握紧患儿腕关节过度旋后，确保患手拇指掌侧朝上。

1.3.2.2消毒与麻醉 常规患指皮肤消毒。术者戴无菌手套，用1 mL注射器抽取2%利多卡因1 mL，在掌指关节硬结处行局部浸润麻醉，约1～2 min麻醉生效后手术。

1.3.2.3手术操作 以患儿左手拇指先天性狭窄性腱鞘炎为例，术者左手拇食指固定患儿拇指根部两侧，右手持尖刀，自麻醉处进针，针体与进针点皮肤垂直，刀刃与患指纵轴方向一致；针刀经进针点快速刺入皮下，针刀刀刃对准硬结节沿肌腱走行方向由近向远端作纵行挑割1次，挑割时术者左手活动患儿拇指，待患儿拇指屈伸灵活，弹响及交锁完全消失时拔出针刀。如被动活动仍有阻力，则把小尖刀退到进针处重复切割1次，检查弹响及交锁完全消失，退出小尖刀，用碘伏棉球消毒，创可贴迅速包扎进针点止血，同时按压压针眼3 min。

1.3.2.4术后处理 术后第2 d嘱家长帮助患儿进行患指指间关节屈伸活动，防肌腱粘连，3 d后去除包扎。术后1 w随访1次/d，以监督指导家长及患儿的功能锻炼。术后1 w，随访1次/w，连续3 w；术后1月，随访1次/2 w，连续2次；直至术后2个月，随访1次/月，连续2次。总随访时长为3个月。

1.4按正常拇指在生理条件下活动范围为治愈标准：拇指指间关节及掌指关节主动屈曲90°，背伸0°，活动自如，无弹响。

2结果

34指术后均到3 w～3月随访，平均随访6 w，31指一次性治愈，1例门诊在随访1 w后发现粘连，经过医生康复，家长给患儿康复，及家长教育督促患儿自己康复锻炼，最后完全康复。2例因术后锻炼不佳而粘连未愈，治愈率94.12%，无1例并发症。

3讨论

小儿拇指先天性狭窄性腱鞘炎常见，但很少能治愈，因此提倡早发现早治疗[3]。因小儿先天性指屈肌腱鞘炎发病机制与成人不同，不宜用泼尼松龙局部封闭治疗，以防发生腱鞘周围粘连，肌腱变性、断裂及其他意外；且非手术治疗通常无效，应行手术治疗。但是传统的手术切开往往需要全麻，费用高，麻醉风险高，家属担心全麻会影响患儿智力发育而被拒绝。因此微创治疗成为首选，而事实在临床中，小尖刀又没有推广。原因是传统的小尖刀操作风险大，刀刃太，最宽在10 mm上下，操作时皮肤切口大，愈合慢，术后粘连并发症多，再加上患儿哭闹乱动，不配合，允许操作的时间短，反复操作易损伤指固有神经及屈肌腱、损伤大、出血多、术后易粘连。故小尖刀很难保证手术安全及手术疗效。

欧阳洁，李义凯等对小儿先天性扳机指的解剖特点进行研究发现，狭窄的腱鞘厚，宽约5～10 mm，局部屈肌腱及鞘膜存在不同程度的水肿，狭窄肥厚的腱鞘很难用小针刀彻底切开，我科针对小针刀的上述缺点，分析传统小针刀操作中遇到的困难，将目前临床使用最小的11号刀尖刀片进行设计改良，减少刀刃基底的宽度，这样在一次操作中，可以损伤，避免并发症。这样避免了传统小针刀刀刃太窄，减少了反复切割，操作时一般1～2次即能完全切开腱鞘。有效减少了损伤及并发症发生。

改良式小尖刀的另一特点是：与传统的小针刀相比，刀柄操作可靠，对刀片的把持力大，避免因术中刀片把持不稳而造成意外伤害。刀柄的汞杆力量强，操作中更准确、有力，减少反复操作。通过对小尖刀的刀刃及刀柄的改良，有效控制了手术刀口大小，手术刀口大小即刀刃的宽度4 mm，术后一般不需缝合，4～7 d能自愈。同时针刀刀刃与手柄成一平面，术中操作时能控制尖刀刀刃的挑割方向，避免因针刀方向改变而伤到指固有神经及拇长屈肌腱，增加了手术安全性。改良小尖刀手术治疗虽然安全可靠，但由于狭窄性腱鞘炎的炎症反应、滑膜炎，肌腱水肿术后肌腱容易粘连。我科通过长期的临床实践，总结出防治术后粘连的最可靠的方法是术后早期锻炼，严格系统术后随访以确保有效的功能锻炼。

综上所述，改良式小尖刀治疗小儿拇指先天性狭窄性腱鞘炎微创安全、有效确切、价廉低廉，适合临床推广。

参考文献：

[1]魏根红.自制小针刀小儿先天性拇指狭窄性腱鞘炎56例[J].中国中医药现代远程教育，2012，12（2）：37.

[2]林晓杰.小儿先天性手指狭窄性腱鞘炎22例治疗体会[J].山东医学高等专科学校学报，2010，32（3）：233-234.

[3]刘勇，侯春林，张伟，等.小儿先天性拇指扳机指19例疗效分析[J].生物骨科材料与临床研究，2010，7（4）：40-41.