提高全髋关节置换术后患者功能锻炼依从性的品管圈实践

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【摘要】 目的：通过“品管圈”活动的开展，提高全髋关节置换术患者功能锻炼的依从性。方法：针对影响患者功能锻炼依从性低的原因，有经验的10名骨科护士自发组成品管圈活动小组，确定改善主题、目标值，针对性的加强专科知识理论培训，规范疼痛评估流程，制定个性化宣教手册。随机选取开展品管圈活动前46例病例为对照组和开展品管圈活动后50例病例为试验组，比较采取措施后的效果。结果：开展品管圈活动后，功能锻炼完全依从性从47.8%提高到82.0%，前后比较差异有统计学意义（P

【关键词】 品管圈； 全髋关节置换术； 功能锻炼依从性

中图分类号 R816.8 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）34-0122-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.34.056

依从性是指患者对规定执行的医疗护理或科研的试验措施，接受和服从的客观行为和程度[1]。及时有效的功能锻炼是骨折治疗的重要原则之一。因此，功能锻炼是骨科护士工作的一项重要任务[2]。品管圈简称QCC，品管圈活动是由日本品管权威石川馨博士发起的，是同一个工作现场或工作相互关联区域的人员自动自发地进行品质管理活动所组成的小组[3]。通过调查，目前笔者所在科患者功能锻炼的完全依从性仅为47.8%，为了提高髋关节置换术后患者功能锻炼的依从性，笔者所在科开展了品管圈活动，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2014年4-5月开展品管圈活动前行全髋关节置换术患者46例为对照组，2014年9-10月开展品管圈活动后行全髋关节置换术患者50例为试验组，对开展品管圈活动前后功能锻炼依从性进行比较。两组患者年龄、性别、职业、文化程度、自理能力、陪护人员、主管医师等情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 组建品管圈 （1）组建品管圈活动小组。小组成员共10名，笔者担任圈长，病区护士长为辅导员。采用头脑风暴法，“宽心圈”为圈名，其寓意是发扬医护救死扶伤的人道主义精神，赋予患者蓬勃的生命力，提高生活质量，早日回归社会；并通过医、护、患三方面的努力，改变目前紧张的医患关系，建立和谐及安宁的医、护、患关系。（2）确立活动主题。小组成员运用头脑风暴的方法，列出4个活动主题，通过重要性、迫切性、可行性、圈能力分别对四个主题评分，按5、3、1分进行评分，最终提高全髋关节置换术后功能锻炼依从性为本次活动的主题。（3）现状把握。自行设计调查表，调查2014年4-5月46例开展品管圈活动前行全髋关节置换术患者，得出影响原因有疼痛（45.7%）、患者疾病知识缺乏（32.6%）、体力缺乏（11.3%）、人格因素（6.5%）、其他原因（3.9%）。根据品管圈80/20原则，得出最主要原因是前两者，本次品管圈活动的改善重点是疼痛、患者疾病知识的缺乏。目标值=现况值+（1-现况值）×圈能力×改善重点），改善重点为疼痛与患者疾病知识缺乏，累计百分比之和78.3%，本圈的圈能力=圈能力的平均值/圈能力总分=4/5×100%=80%，本次活动的目标=47.8%+（1-50%）×80%×78.3%=79.12%[4]。

1.2.2 解析 目标明确后，小组成员对需要改善的重点项目发动头脑风暴，利用鱼骨图分析疼痛，患者疾病知识缺乏的原因，按80/20原则选定要因[4]，认为患者疼痛的主要原因是：护士疼痛理念陈旧，护士未准确评估患者疼痛，患者疼痛知识缺乏，护士对其疼痛不重视，PCA使用须知缺乏。患者疾病知识缺乏的主要要因是其专科知识缺乏，功能锻炼无统一规范，缺乏专业宣教材料，患者害怕髋关节脱位，担心锻炼后加重肿胀。又通过一周对患者疼痛及患者疾病知识缺乏的主要要因进行调查，通过真因验证，做检查后确定六个真因：护士疼痛理念陈旧、护士未准确评估患者疼痛、患者疼痛知识缺乏、护士专科知识缺乏、功能锻炼无统一规范、缺乏专业宣教材料。

1.2.3 对策拟定 针对6个真因，小组成员利用头脑风暴法寻求对策，全体圈员就每一项依可行性、经济性、圈能力等各项目进行评分，以80/20原则共拟定三个对策进行改善实施。（1）规范疼痛评估流程。通过疼痛知识培训、普及疼痛评估的量表知识、定时评估患者疼痛，按用药三阶梯原则正确用药。（2）加强护士专科知识。每天随同医生早查房，拓宽圈员们的知识面，了解治疗；带教老师定时授课，提高圈员们的专科知识；为了了解培训的效果，护士长晨间交班时提问专业知识，带教老师定期考核；加强培训效果，提问及考核成绩列入绩效考核。（3）制订疾病的宣教材料，装订成册。根据医疗组的治疗方案制订适合患者的个性化的功能锻炼计划，制定各个医疗小组功能锻炼套餐，并建立出标准化的功能锻炼流程；对疾病的宣教内容作一次整体性的整理，制定疾病的宣教手册 。

1.3 效果评价

目前国内外尚无统一评价骨科患者功能锻炼依从性的标准，参考有关文献[5-7]确定评定标准，从每天锻炼的次数、方法、能否主动锻炼、按量完成四个方面，将功能锻炼依从性分为完全依从、部分依从、不依从三个等级。完全依从：患者对功能锻炼主动性、积极性、自觉性高，主动按次、按时、按量完成规定动作，完成量大于目标量的75%，而且方法正确；部分依从：患者对功能锻炼的主动性、积极性一般，需要家属或医护人员督促、劝说才能完成规定的动作，完成量在目标量的25%～75%；不依从：患者对功能锻炼要求有抵触，拒绝执行或自行减少规定动作，完成量小于目标量的25%。每个患者床边都放置功能锻炼调查表，由时间、方法、目标量、完成量和完成时间组成，由责任护士每天按时去评价患者并做好相关记录，出院时结合标准，对患者的功能锻炼做一个总的评价。对2014年9-10月全髋关节置换术后患者50例因为疼痛、患者疾病知识缺乏影响全髋关节置换术后功能锻炼依从性影响值进行统计，与开展品管圈活动前比较。实施品管圈活动后功能锻炼完全依从性达到目标值，并超过目标值。根据功能锻炼依从性达成情况计算出目标达成率。完全依从率=完全依从例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P

2 结果

开展品管圈活动前后两组患者功能锻炼依从性比较，差异有统计学意义（P

3 讨论

全髋关节置换术是骨科常见手术，术后功能锻炼尤为重要。术后疼痛、恢复初期关节活动受限、术后功能锻炼知识的缺乏对患者功能恢复以及身心造成极大的消极影响，是全髋关节置换术后威胁生活质量的重要因素，也是全髋关节置换术后患者需要面临的重要康复问题之一。开展“品管圈活动”，提高了全髋关节置换术后患者功能锻炼的依从性，有利于术后关节部分水肿消退，降低关节积血积液以及下肢肿胀等并发症的发生。尤为重要的是有效的提高关节功能恢复及患者的自理能力，从而改善了护患关系，提高患者住院满意度。

疼痛是影响患者髋关节置换术后早期功能锻炼依从性的重要因素，早期康复锻炼的依从性随疼痛的加重而下降[8]。通过“品管圈活动”，改变以往患者主诉疼痛，护士汇报医生，单纯执行医嘱的模式。通过理论培训更新护士的疼痛理念，使护士主动参与患者的疼痛管理，鼓励患者及时主诉疼痛；要向患者讲解疼痛的原因，术后不疼痛是不现实的，只是疼痛的程度因人而异，不要害怕成为别人负担而不主诉疼痛，也不能因为渴望得到过多关注而夸大疼痛[9]。护理人员每天晨间交接班时根据NRS疼痛量表准确评估患者疼痛，按疼痛三阶梯用药方式正确用药，及时评价，降低患者术后的疼痛甚至达到无痛，有效降低锻炼后的关节肌肉不适，从而提高患者功能锻炼的依从性。

护士由于学历及专业的原因使得专科知识比较局限，而传统的功能锻炼指导方法强调护士处于绝对主导地位，但由于受传统观念影响，患者对护士的信任度较低，从而影响了教育效果[10]。通过小组成员随同主管医师床边查房，使小组成员获得了丰富的专科知识、临床知识，制定了与各个医疗小组一致的功能锻炼指导，完善各病程的功能锻炼步骤，在功能锻炼指导过程中，根据患者具体情况及时调整锻炼计划以适应患者，更显著提高医护协同工作的有效性、成就感，提高患者对护士的信任度及其功能锻炼的依从性；通过定时的带教老师上课、考核以及奖惩，增强护士学习的主动性及积极性，提升护士的专科知识，通过护士对疾病的讲解，患者理解到功能锻炼的重要性，就能逐渐提高患者功能锻炼的依从性。

护士的口头宣教，有很多医学的专业术语，患者对宣教的内容一知半解，通过制定图文并茂的全髋关节置换功能锻炼宣教内容及锻炼流程，使得宣教内容通俗易懂，让一切工作都按照宣教手册进行，有据可依，不仅减少了反复宣教的次数，更提高了护士功能锻炼宣教的有效性。实践证明正确有效的功能锻炼指导，有利于提高患者功能锻炼的依从性。

参考文献

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（收稿日期：2015-08-10） （编辑：李越娜）