临床药师对心内科不合理用药干预的效果分析
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[摘要] 目的 探讨临床药师对心内科不合理用药的干预效果，揭示临床药师实际工作中干预的侧重点。 方法 选取荆门市第二人民医院心血管内科实施干预前2014年5月住院病历及实施干预半年后2014年11月的住院病历，分别设定为常规组和干预组，两组进行对照研究。 结果 与常规组比较，干预组用药不合理比例从10.5%下降至4.5%，差异有统计学意义（P < 0.05）。干预组与常规组比较，不合理用药各指标的例数明显减少，其中配伍禁忌或者有不良相互作用、药品剂型或给药途径不适宜、重复给药、无正当理由不首选国家基本药物四项减少比例为100.0%。 结论 通过临床药师的干预，促进了心内科用药合理性。但临床药师对各因素的干预效果均不同，对配伍禁忌或者有不良相互作用、药品剂型或给药途径不适宜、重复给药、无正当理由不首选国家基本药物的干预效果更佳。
[关键词] 临床药师；不合理用药；干预效果
[中图分类号] R192.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）05（b）-0117-05
Effect analysis of clinical pharmacists for intervention of unreasonable drug use in department of cardiology
DING Fei XIE Zheng
Department of Pharmacy， Jingmen No.2 People's Hospital， Hubei Province， Jingmen 448000， China
[Abstract] Objective To explore the effect of clinical pharmacists for intervention of unreasonable drug use in department of cardiology， and to reveal the key point in the clinical pharmacists' intervention work. Methods Hospitalized medical record in department of cardiology on May 2014， before the clinical pharmacists' intervention， was chosen as normal group； hospitalized medical record on November 2014， six months of intervention， was chosen as intervention group. A comparative study of the two groups was made. Results Compared with normal group， the proportion of unreasonable drug use in intervention group fell from 10.5% to 4.5%， showing significant difference （P < 0.05）. Compared with normal group， the number of all unreasonable drug use factors in the intervention group significantly reduced， the decline in the proportion of “drug incompatibility or adverse interaction”， “inappropriate drug form and administration routes”， “repeat dosing” and “ not choosing national essential drugs without proper reason” were 100.0%. Conclusion Rational clinical use of drugs in the department of cardiology is promoted by clinical pharmacists' intervention for clinical drug use. However， effect of clinical pharmacists' intervention on each factor is different. Effect of intervention on “drug incompatibility or adverse interaction”， “inappropriate drug form or administration routes”， “repeat dosing” and “not choosing national essential drugs without proper reason” is better.
[Key words] Clinical pharmacist； Unreasonable drug use； Intervention effect
2011年国家卫生计生委、国家中医药管理局、总后勤部颁布的《医疗机构药事管理规定》中药物临床应用管理部分明确提出医疗机构应当建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作。规定临床药师应当运用系统的临床药学专业知识与技能，全职参与临床药物治疗工作等相关药学专业技术工作，与医师、护士建立专业合作关系，优化药物治疗方案，共同负责临床药物治疗。对患者进行用药教育，指导患者安全用药。因此，在医院工作中开展临床药学服务的重要性已经越来越凸显。资料显示，临床药师的干预能提高用药合理性[1]，但干预计划并不能被医生全部接受[2]，故具体干预效果有待考证。目前具体到对各相关因素的干预效果尚无相关资料，由此得出，此类研究均处于观察性研究阶段，缺少高质量的对照试验，没有有效、可靠的原始数据进行支撑[3]。
心内科是内科最大的一个学科，也是内科中最难的学科。心内科疾病发病机制复杂，并常伴有各种并发症，其常用的药更是品种多样，药物的相互作用和副作用都相当复杂，使用的禁忌证也较多。目前虽然有很多成熟的治疗方案，但不合理用药情况也比较普遍。因此以心内科为例来调查具有较好的代表意义。本研究以心内科作为样本采集科室，采用对照试验的方法，通过对干预前后情况进行对比，得出原始数据并进行分析，以期进一步揭示临床药师对临床用药各不合理因素的干预效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 不合理因素 根据2010年原卫生部颁布的《医院处方点评管理规范（试行）》可知，影响临床用药的不合理因素主要有八点，这八点分别为：药品不符合用药适应证、遴选的药品不适宜、药品剂型或给药途径不适宜、无正当理由不首选国家基本药物、不适宜的联用药物、重复给药、用法用量不适宜、配伍禁忌或者有不良相互作用。
1.1.2 实验分组 抽取荆门市第二人民医院心血管内科干预前2014年5月住院病历600份，设为常规组；实施干预半年后2014年11月的住院病历600份，设为干预组，两组男女比例、平均年龄及大于65岁患者比例差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
干预组：在临床治疗中，临床药师参与临床药物治疗方案设计与实施，协助临床医师选药和合理用药；参与查房，审核医师处方，发现用药相关问题时，及时告知医师并讨论修改；参与医师会诊，救治危重患者及病案讨论，在用药方面给出意见；对重点患者进行用药监护，设计个体化的给药方案；掌握与临床用药有关的药品信息，为护理人员提供及时、准确的药品信息，并帮助他们正确录入、使用药品；提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识；举办合理用药相关知识讲座和学习培训班，介绍合理用药相关书籍等。普及患者药物相关知识，告诫患者不利于病情的因素，提醒患者按时、按量服药；告知患者服药过程中如出现不良反应时，应及时与医师联系等。同时举办合理用药科普讲座，制作宣传小册子、海报等向患者进行宣传教育。常规组：不予以干预，进行常规治疗与护理。
1.3 观察项目
统计常规组和干预组两组各病历中药品不符合用药适应证、遴选的药品不适宜、药品剂型或给药途径不适宜、无正当理由不首选国家基本药物、不适宜的联用药物、重复给药、用法用量不适宜、配伍禁忌或者有不良相互作用八个不合理因素出现的例数。然后对比分析，并对结果进行讨论。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0对所得数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
常规组治疗后用药不合理比例为10.5%，干预组干预后用药不合理比例为4.5%，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
对常规组与干预组各不合理因素的具体不合理例数结果进行比较，结果见表2。结果表明：影响用药合理性8个指标不合理例数均显著减少，其中，配伍禁忌或者有不良相互作用、药品剂型或给药途径不适宜、重复给药、无正当理由不首选国家基本药物四项不合理减少例数比例为100.0%。由此得知，临床药师干预能显著降低各指标的不合理例数，其中对配伍禁忌或者有不良相互作用、药品剂型或给药途径不适宜、重复给药、无正当理由不首选国家基本药物四项干预效果最佳。
3 讨论
合理用药的概念是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制订或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。按合理的时间间隔完成正确的疗程，达到预期的治疗目标，其概念源于合理治疗学，不合理用药与合理用药是两个对立的概念。目前，对于不合理用药并无一个完整的定义，可将违背医药学原理，同时较少考虑患者的具体病情而做出的错误用药，称为不合理用药[5]。在临床实践中，不合理用药是一个世界性的难题，不管在发达还是发展中国家，不合理用药现象都十分普遍。在临床药物治疗过程中，医院不合理用药现象主要发生在药品的选择、用法用量、药品的联用及配伍等各个环节中。近年来，药品新药的品种日益增多，用药也越来越复杂，不合理现象更是屡见不鲜，严重者甚至危及患者生命。
心血管内科是内科中最大的一个学科，心血管系统疾病不仅病情较为复杂[6]，而且合并症较多，如高血压合并糖尿病，冠心病合并慢性肾病等，因此，心血管内科用药品种复杂，有时甚至多达十几种，文献显示，用药品种数越多越容易发生药物相互作用，联合用药1～5种的，潜在药物相互作用发生率为12.1%；合用6～10种的，发生率为29%；合用11～15种的，发生率为44.8%[7]。而不论是医生还是患者对药物相互作用知之甚少。同时心血管内科患者多为中老年人，年纪偏大，肝肾功能减弱，考虑根据患者自身情况用药的情况较多。因此，心血管内科不合理用药现象十分普遍。
由上可知，不合理用药现象十分普遍，而心血管内科由于病情的复杂性，联合用药的普遍性，导致其不合理用药现象更加普遍，故在心血管内科实行临床药师制减少不合理用药现象迫在眉睫[8]。
由于医生对药学知识相对缺乏，开具处方缺少审核与监督，对患者缺少科学的用药知识和方法的指导，临床药师通过查房、会诊、用药教育等方式，参与到临床一线的药物治疗中，凭借着自身专业在药学方面的优势指导医生用药，弥补医生在药学方面的知识结构缺陷，可以及时处理纠正临床不合理用药现象[9]，减少不合理用药的发生，同时也加强了临床医生对临床药师的信任与支持[10]，减少了用药医患纠纷的发生，保证了医疗质量和医疗安全。
根据本实验结果显示，临床药师对心内科用药的干预确实能够提高用药合理性，但目前我国临床药学工作还处于初级阶段，受到多种原因的限制，临床药师工作中存在的困难也屡见不鲜，医生对临床药学和临床药师工作性质缺乏了解，医生与药师的级别不对等，传统观念对临床药师的不认可等均不同程度地制约了临床药师的发展[11]。归纳起来主要有以下五点：第一，医院生存问题永远在第一位，所以必须合理利用有限的资源，为了获得较为快速的发展，多数医院会将资源应用到见效快的项目投资上，而临床药学工作项目本身不够完善且见效较慢，因此往往不够引起医院的重视。第二，由于医疗机构受到一些传统观念的局限，对临床药学认识的不足，往往把临床药学等同于一般药剂学工作，或者仅从某些方面了解临床药学，观点片面，忽视了临床药学专业本身的技术性及其对临床提高医疗质量的重要作用。第三，医院少有给临床药师外出学习的机会，没有一个好的促进成长的环境，由于临床药师得不到正规的学习，专业素质普遍偏低，知识结构也不合理，对工作的积极性不高。第四，临床药学相关法律法规政策不完善，虽然国家目前已经有相关法律法规和政策对相关的工作进行监管，但监管并不到位，导致临床药学很多工作较难开展。第五，患者自身对临床药师缺乏了解，只相信医生的治疗，对临床药师持怀疑态度，这也制约了医院对临床药学工作的开展[12]。
正是由于以上各种原因，临床药师干预举措并不能得到全部实施，导致对各不合理用药因素的干预效果不同，下面就具体结果进行分析：
临床药师对配伍禁忌或者有不良相互作用、药品剂型或给药途径不适宜、重复给药、无正当理由不首选国家基本药物干预效果较好。以配伍禁忌或者有不良相互作用为例，用药医嘱为0.9%氯化钠注射液250 mL加参附注射液20 mL，而查阅参附注射液说明书，要求在配制时需加5%～10%葡萄糖250 mL稀释后立即使用，因此，上述为溶媒不适宜，及时干预通知医生进行更换。药物相互作用方面，用药医嘱为0.9%氯化钠250 mL加灯盏细辛注射液20 mL加维生素C注射液2 g，查阅说明书得知灯盏细辛注射液在酸性条件下，其酚酸类成分可能游离析出，故静脉滴注时不宜和其他酸性较强的药物配伍，应禁止与维生素C注射液混合使用，可能会产生浑浊、沉淀或使药液产生异常颜色而发生意外。分析得知，干预效果较好的原因主要是因为药品说明书、国家基本目录及相关资料对于这些方面的规定较为详尽，及时干预时较易与医生沟通，医师普遍接受程度较高，在干预后，不合理情况改善明显。
遴选的药品不适宜，不适宜的联用药物干预效果不佳。如用药医嘱为：克林霉素注射液0.6 g bid，加头孢他定2.0 g bid，联用不合理。心内科用药复杂多变，联用较多，分析干预不佳原因主要是由于临床药师的知识量不够，往往需要查阅文献及相关资料后再进行干预，未能及时与医生沟通。随着新药的不断上市，药学研究的不断进展，药师所掌握的相关知识已越来越显得不够用，包括最简单的药品信息、药学相应理论的研究进展等。
药品不符合用药适应证、用法用量不适宜干预效果相对不佳。心内科普遍存在医生习惯用药情况，如氯化钾注射液口服补钾，地塞米松注射液雾化吸入等。分析原因主要是在临床药物治疗中，“超说明书用药”存在且情况复杂。超药品说明书用药是指临床实际使用药品的适应证、给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法，包括年龄、给药剂量、适应人群、适应证、用药方法或给药途径等与药品说明书中的用法不同的情况。超说明书用药在临床药学室抽查的不合理病历中比例最高。文献显示，国外对普通成人用药处方中，7.5%～40.0%存在超说明书用药的情况[13]。故干预过程如遇到医师超说明书用药的情形，干预难度相对较大。由于医学实践发展中临床药物治疗的需要，在已有药物中发展新的用途（适应证、给药途径、用法用量）。这也是临床医学发展的必然结果。临床药师理应正视这个事实，但很多超说明书用药目前并无统一标准。
总之，为了保证临床患者用药的安全、有效、经济、合理，医疗机构必须重视临床药师队伍的建设，充分发挥临床药师的药学指导工作，在临床上建立完善的药物应用技术支撑与审核体系。
首先，医院需要重视临床药师队伍的建设，提高临床药师的专业技术能力，拓宽他们的视野，使他们具备丰富的药学知识，提高他们与医护人员及患者的沟通能力，能充分发挥药学干预的作用，有效地与临床沟通，提高医疗质量，保障患者安全合理用药，构建良好的医患、药患关系。
其次，临床药师个人部分必须掌握各种专业知识，包括各种药品说明书、国家基本用药目录、药品使用原则等各种专业内药学知识，在药物治疗过程中，应详细仔细阅读药品说明书，掌握药物的适应证、用法用量、储藏条件等要求，注意药物的不良反应及联用后的相互作用，合理使用药物。临床药师应经常深入到一线临床，参与临床药物治疗，针对出现的不合理用药现象，不仅通过及时的处理和纠正，显著减少由于用药不合理引发的事故，而且通过指导临床的用药，充分发挥自身的药学专业知识优势，更规范医师的临床用药行为，从而提高医疗质量和安全。
针对患者，临床药师应利用自身掌握的药学专业知识，提供正确用药指导，做到与患者零距离交流，得到患者的信任，消除患者对临床药师职业的疑虑，从而提高患者用药依从性。同时，科室至少每月1次对临床药师进行培训，使临床药师全面了解常用药品尤其是本院药品的相关知识，包括药品的适应证、用法用量、不良反应、药物相互作用及注意事项等，新药到院后随时组织学习，及时反馈给临床。对用药医嘱严格审查，对不规范的予以及时纠正，向患者进行用药交待时要详细、耐心。针对常出现的药品不良反应提前交待好应对措施。通过不断的学习和临床实践的进行，提高临床用药水平[14]。随着目前对临床药学的越来越重视，全国临床药师的数目逐年增加，相信会很快改善临床药师稀缺的现状，将来临床药学在临床合理用药方面起到不可或缺的作用。
最后，众所周知，自古医药不分家，而目前医院药师多局限在药房窗口发药，在发达的现代社会，医院医药分家的局面势必会打破。因为社会不仅要求药师会药品调剂的能力，更多的是把自身的药学专业知识充分地发挥出来，去服务于临床，成为临床治疗团队的一员。临床药师参与查房与会诊，为临床提供药学信息服务，及时反馈临床要求，做好药剂与临床的桥梁工作。定期为医护人员提供用药知识培训和咨询服务，开展讲座等，普及医护人员药品相关知识，如常见的药品不良反应、配伍禁忌等，告知他们不良反应上报程序，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议，对患者进行用药教育，为重病患者实施药学监护和建立药历等。同时目前临床中成药使用较多，临床药师不仅懂西药，还要懂中药，拓宽知识面，这样才能为临床提供专业而优质的药学服务。要做好合理用药，临床药师一方面要热爱此项工作，积极学习相关药学知识及临床相关知识，同时要有以患者为中心的理念，对患者认真负责。目前，临床药学的发展生机勃勃，也有着无数的困难，在面对新的机遇与挑战时，临床药师要战胜自我，不断提高自身的业务水平，将继续教育制度始终贯穿于药学人员的职业终身[15]。
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（收稿日期：2015-01-07 本文编辑：张瑜杰）