硬镜微创保胆取石术治疗小儿胆囊结石9例临床分析
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[摘要] 目的 探讨硬镜微创保胆取石术治疗小儿胆囊结石的安全性和有效性。 方法 回顾性分析珠海市妇幼保健院普外科2014年9～12月经硬镜微创保胆取石术治疗小儿胆囊结石9例的临床资料，并分析其手术疗效。 结果 9例患儿均成功行硬镜微创保胆取石术，无中转行胆囊切除术，成功率为100%；手术时间为25～70 min，平均（41.1±13.5）min；术中出血量3～10 mL，平均（5.3±2.4）mL；术后住院2～5 d，平均（3.2±0.9）d；术后疼痛按VRS评估，Ⅰ级8例，Ⅱ级1例；治疗期间未发生胆漏、术后出血、胆管损伤、胆源性胰腺炎及其他并发症。术后随访1～3个月，无胆囊结石复发，且术后1个月复查示胆囊壁厚度变薄及胆囊收缩率改善，但与术前比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 硬镜微创保胆取石术治疗小儿胆囊结石是一种安全、有效的方法，操作简单、创伤小、恢复快，且能够保留胆囊功能，适合生长发育阶段的患儿。
[关键词] 硬质胆道镜；保胆手术；胆囊结石；儿童
[中图分类号] R575.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）05（b）-0107-04
Clinical analysis of mini-invasive gallbladder-preserving cholecystolithotomy with rigid choledochoscope in the treatment of 9 cases with gallstones
ZHENG Mingkang GAO Huaguo XIAO Gongliang
Department of General Surgery， Maternity and Child Health Hospital of Zhuhai City， Guangdong Province， Zhuhai 519001， China
[Abstract] Objective To investigate the safety and efficiency of mini-invasive gallbladder-preserving cholecystolithotomy with rigid choledochoscope in the treatment of gallstone in children. Methods Clinical data of 9 children with gallstones undergoing mini-invasive gallbladder-preserving cholecystolithotomy with rigid choledochoscope from September to December 2014 were retrospectively analyzed. The curative effects were analyzed. Results Mini-invasive gallbladder-preserving cholecystolithotomy with rigid choledochoscope was successfully performed in all the 9 patients without conversation to cholecystectomy， the success rate was 100%. Time of operation was 25-70 min， mean value of （41.1±13.5） min； intraoperative blood loss was 3-10 mL， mean value of （5.3±2.4） mL； postoperative hospital stay was 2-5 d， mean value of （3.2±0.9） d. Postoperative pain was assessed according to verbal rating scales （VRS）， and 8 cases were in grade Ⅰ， 1 case was in grade Ⅱ. There was no bile leakage， postoperative bleeding， biliary duct damage， biliary pancreatitis and other complications happened during therapy. The patients were followed up for 1 to 3 months after surgery， there was no gallstone recurrence. Thickness of gall bladder wall and contraction function of gallbladder had improved in 1 month after surgery， but comparing with before surgery， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Mini-invasive gallbladder-preserving cholecystolithotomy with rigid choledochoscope is a safe and effective method in the treatment of gallstones in children. It is easy to use， has minimal trauma， and can retain function of gall bladder， and it is suitable for patients at the age of growth and development.
[Key words] Rigid choledochoscope； Cholecystolithotomy； Gallsoe； Children
胆囊结石是一种成人常见病、多发病，小儿的发病率较低，但随着膳食结构与饮食习惯的改变，小儿胆囊结石发病率呈明显上升趋势。小儿胆囊结石致胆囊炎严重影响其身心健康，需要积极治疗。胆囊结石的治疗通常选择行胆囊切除术，但由于小儿的特殊性，不主张按成人的方式行胆囊切除术。已经有学者成功开展腹腔镜保胆手术治疗小儿胆囊结石[1]，但采取硬镜微创保胆取石术[2-3]方法治疗小儿胆囊结石鲜有报道。本研究应用硬镜微创保胆取石术治疗小儿胆囊结石9例，取得了良好临床疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年9～12月广东省珠海市妇幼保健院收治的小儿胆囊结石9例，其中，男4例，女5例，年龄6～13岁，平均（9.6±2.1）岁；体重23～43 kg，平均（33.25±5.91）kg；身高1.21～1.53 m，平均（1.39±0.10）m；体重指数（BMI）15.7～17.6 kg/m2，平均（16.89±1.04）kg/m2；胆囊壁厚度0.2～0.4 cm，平均（0.27±0.08）cm；胆囊收缩率为65%～88%，平均（76.62±6.92）%。所有患儿均有症状胆囊结石，病程2个月～3年，均已多次行B超等检查明确胆囊结石，近1个月无发作且无上腹部手术史，患儿家属均有强烈保胆意愿。
1.2 方法
1.2.1 检查方法 所有患儿均收入院，常规完善血常规、生化、凝血功能、心电图、胸片等检查。通过三维彩超行脂餐试验了解胆囊收缩功能：检查前日晚餐后禁食，检查日上午，采用三维彩超了解胆囊大小、形态（有无分隔）、胆囊壁厚度及胆囊结石情况，测量出空腹胆囊长、宽、高，根据国际通用的Dodds法[4]测量胆囊容积=0.52×长×宽×高，计算出餐前胆囊三维容积，脂餐（进食两个油煎鸡蛋）后于60 min重复测量餐后胆囊三维容积，算出胆囊收缩率%（EF%）=（空腹胆囊三维容积-脂餐后胆囊三维容积）/空腹胆囊三维容积×100%。以胆囊收缩率≥50%，判断胆囊收缩功能良好。
1.2.2 硬镜微创保胆取石术手术方法 采用气管插管全麻，麻醉成功后先取平卧位，常规消毒铺巾。脐缘下切开5 mm，气腹针穿刺建立气腹，压力8～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入5 mm Trocar，进入5 mm迷你腹腔镜探查，了解腹腔一般情况及胆囊的位置、大小及与周围组织有无粘连或有无异常新生物。改为头高30°，左斜15°，并在腹腔镜监视下定位胆囊底部的体表投影，做一1～2 cm右上腹小切口进腹腔并将胆囊底部牵拉至右上腹小切口处。停止气腹，于胆囊底部无血管区切开0.8 cm，置入硬质胆道镜及连接生理盐水灌注充盈胆囊，探查了解胆囊黏膜情况及胆囊结石数量、大小、位置。用取石网篮及吸取箱取净结石，如发现合并有胆囊壁间结石，则用推、压、挤、撕、撑、冲六种取石手法将胆囊壁间结石取出。再次检查胆囊内无结石残留，胆囊管口通畅及有胆汁顺畅流入胆囊腔。拔出胆道镜，用3-0薇乔线双重交锁全层缝合胆囊切口，将胆囊放回腹腔。再次开气腹，通过脐部5 mm Trocar用迷你腹腔镜探查胆囊及周围情况，观察胆囊切口有无胆汁漏出、胆床有无出血及其他异常情况，确认无异常后拔除脐部腹腔镜及Trocar，3-0薇乔线逐层缝合右上腹壁切口及脐部小切口，皮肤用医用粘涂胶粘合，无需拆线。
1.2.3 术后处理 手术麻醉清醒6 h后予进食水，术前半小时及术后分别给予一组头孢二代抗菌素静脉滴注预防感染。术后1周恢复正常饮食及口服消炎利胆片2～3片，3次/d，连服1～3个月。
1.3 观察指标
①手术时间。②术中出血量。③术后疼痛情况评价采用国际通用语言评价量表（verbal rating scales，VRS）于术后24 h内评估，分为0级：无痛；Ⅰ级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰；Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰并有自主神经紊乱和被动等现象。④并发症发生情况：胆漏、术后出血、胆管损伤、胆源性胰腺炎等。⑤术后住院时间。
1.4 随访
建立患儿档案，通过电话联系或预约方式嘱患儿术后3个月内每月返院复诊。了解术后恢复情况，通过三维彩超检查患儿术后胆囊壁厚度、胆囊收缩率、结石是否复发，评估胆囊收缩功能改善情况，监测胆囊结石复况。
1.5 统计学方法
采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
全部9例患儿行硬镜微创保胆手术均获成功，无中转行胆囊切除术，成功率为100%，且不留置胆囊造瘘管及腹腔引流管。术中在硬质胆道镜监视下全部患儿胆囊黏膜尚光滑，未见壁间结石及息肉征象。9例患儿手术时间25～70 min，平均（41.1±13.5）min；术中出血量3～10 mL，平均（5.3±2.4）mL；术后疼痛按VRS评估，Ⅰ级8例，Ⅱ级1例；9例患儿均无胆漏、术后出血、胆管损伤、胆源性胰腺炎及其他并发症等情况发生，但有1例患儿右上腹切口脂肪液化，经换药1周后愈合；术后住院2～5 d，平均（3.2±0.9）d。术后随访1～3个月，患儿均恢复良好，通过复查三维彩超均提示胆囊大小、形态正常，未见胆囊结石复发，胆囊壁薄光滑。1个月后复查三维彩超检查示胆囊壁厚度0.18～0.3 cm，平均（0.24±0.04）cm；胆囊收缩率70%～88%，平均（78.12±5.30）%；与术前比较，胆囊壁厚度变薄及胆囊收缩率有所改善，但差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
表1 术前及术后1个月胆囊壁厚度、胆囊收缩率比较（x±s）
3 讨论
胆囊结石是成人常见病、多发病，成人发病率为10%[5]，但小儿胆囊结石发病率较低，国内外文献报道小儿胆囊结石发病率差异较大，国外文献报道为0.13～1.9%[6-7]，国内文献报道为0.53%～1.16%[8-9]，小儿胆囊结石发病率呈上升趋势。自1882年德国医师Langenbuch首次实施胆囊切除术以来，该术式已成为治疗胆囊结石的经典术式，且随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的“金标准”。但是，近年来研究发现，胆囊不仅是人体的重要消化器官，有储存和浓缩胆汁、需要时收缩排泄胆汁及分泌等功能，还有神经内分泌、胆道压力调节以及免疫功能[10]。此外，研究还发现，胆囊切除术后存在一系列并发症[11]。因此，医学界开始关注及谈论是否所有的胆囊结石患者均需要切除胆囊，并提出了微创保胆取石术治疗胆囊结石新理念，改变了传统的必行胆囊切除治疗胆囊结石的观念[12]。然而微创保胆取石术也遭到质疑，质疑者认为保胆取石术术后胆囊结石高复发，需要再次手术治疗，不主张保胆[13]。尽管质疑者认为保胆术后结石复发率高，多数患者不能从保胆手术中获益，但国内多名学者研究表明，微创保胆术后结石复发率并没有那么高，且微创保胆手术简单、安全、有效，能够让大多数胆囊结石患者获益[14-15]。有学者主持的一项多中心、大样本的临床研究表明，1520例保胆取石术后患者5年胆囊结石复发率为2%～6%，10年复发率为2%～7%[16]。第四军医大学唐都医院鲁建国等[17]总结近5年735例保胆取石术后复发率仅为0.95%。
目前国内外治疗小儿胆囊结石，通常采用胆囊切除术，尤其近年来常采用腹腔镜胆囊切除术，甚至已开展小儿单孔腹腔镜胆囊切除术[18]，均获得良好效果。尽管保胆手术存在诸多争议，但对于小儿胆囊结石且胆囊有功能的患儿，应保留胆囊，去除结石。国内外已有学者开展小儿保胆取石术工作，德国医师Ure等[19]在2001年回顾分析发现，9例胆囊结石患儿接受保胆手术后随访示无结石复发及胆囊功能良好，因此建议小儿胆囊结石宜采用保胆手术治疗。2012年国内何建峰等[1]报道采用完全腹腔镜下微创保胆取石术治疗小儿胆囊结石30例，取得良好疗效。
腹腔镜胆囊切除术治疗小儿胆囊结石，取得了良好效果。硬镜微创保胆取石术治疗具有以下优点：无需解剖胆囊三角，避免胆管损伤风险；保留胆囊，对小儿的病理生理影响小，能够最低限度减轻手术对小儿身体和心理创伤，更利于小儿成长和发育。由于小儿解剖和生理特点，小儿腹腔容积小及腹膜吸收能力强，持续CO2气腹容易导致CO2弥散入血，引起PaCO2升高，从而影响小儿呼吸、循环功能，甚至高碳酸血症及酸中毒[20]。因此，小儿腹腔镜微创手术需要特别关注气腹所带来的并发症。相对于2012年国内何建锋等[1]报道，采用完全腹腔镜下微创保胆手术治疗小儿胆囊结石，本研究采用硬镜微创保胆取石术，即腹腔镜下小切口微创保胆取石术，具有无需持续建立气腹等优点，即手术过程中气腹时间短，故气腹风险率更低。本组研究通过硬镜微创保胆取石术治疗小儿胆囊结石，手术时间25～70 min，平均（41.1±13.5）min，稍高于文献报道腹腔镜胆囊切除术治疗小儿结石手术时间25～55 min，平均40 min[21-23]。不具有手术时间优势，考虑与保胆手术特点有关，保胆手术需要切开胆囊、取结石、缝合胆囊切口及腹壁切口等一系列操作，均耗时费力；也可能与手术操作熟练程度密切相关。本组患儿手术出血量少，常为胆囊底部切开部位及胆囊黏膜小量出血，相对腹腔镜胆囊切除术解剖胆囊三角及分离胆囊床，不容易引起大出血等风险。硬镜微创保胆取石术术后疼痛主要集中于右上腹壁小切口，但程度较轻，按VRS评分多为轻度疼痛，对机体影响小，考虑与腹腔内没有广泛解剖胆囊三角及剥离胆床相关。本研究9例患儿术后住院2～5 d，平均（3.2±0.9）d，高于岑刚等[18]报道的腹腔镜胆囊切除术后的住院时间，但少于何建锋等[1]报道的完全腹腔镜下微创保胆术后住院时间。住院时间的长短可能与研究样本数不同有关，总之，术后住院时间较短，患儿恢复快。本研究所有患儿术后均随访1～3个月，患儿均恢复良好，胆囊大小、形态正常，未见胆囊结石复发，胆囊壁薄光滑，胆囊收缩率好转。据乔铁等[24]报道，胆囊结石患者胆囊结石经微创保胆取石术后，其胆囊壁能够变薄，手术前后比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。张宏等[25]报道微创保胆取石术后2年胆囊收缩率能够明显改善，与术前比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。而本研究因观察时间短，在术后1个月复查监测胆囊壁厚度及胆囊收缩率，有好转趋势，但与术前比较，差异无统计学意义（P > 0.05），考虑可能与术后观察时间较短，胆囊炎症消退及胆囊收缩顺应性尚未完全恢复有关；预计术后半年复查胆囊壁厚度及胆囊收缩率能够明显改善。
综上所述，硬镜微创保胆取石术治疗小儿胆囊结石简单、安全、有效、创伤小、疼痛轻、恢复快，有效保留胆囊功能。本研究病例数少、随访时间短、远期疗效有待进一步跟踪研究。尽管有学者质疑这种术式，但对于有功能的胆囊结石患儿，行硬镜微创保胆取石术可作为治疗小儿胆囊结石可选择术式。
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（收稿日期：2015-01-10 本文编辑：程 铭）