浅谈“温药和之”在肺系疾病治疗中的临床运用及意义

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陈德磊副主任医师是云南省曲靖市第一批名老中医学术指导人，从医30余年，积累了丰富的学术经验。我作为陈老师的学术继承人，有幸侍诊学习，目睹老师将"温药和之"这一治法广泛、灵活地运用于肺系疾病的临床治疗，获益匪浅，现就此作一总结，以供同道参考共飨。

1历史溯源

"病痰饮者，当以温药和之。"语出《金匮要略・痰饮咳嗽病脉并治篇》，乃是张仲景为痰饮病证创立的治疗大法。《金匮要略・痰饮咳嗽病脉并治篇》把痰饮与咳嗽并为一篇，显然说明肺脏功能失调是导致痰饮病的主要原因之一，痰饮亦是肺病咳喘的基本病理因素。该篇条文共计有41条，其中与肺有关的计18条，他脏影响肺而引起咳喘的计11条，痰饮与肺病咳喘的关系由此可见一斑。故而为痰饮证治所创立的"温药和之"的大法，对肺病咳喘的辨治具有重要的指导意义。

2病因病机

痰饮在中医学中既是一个独立病证，又是一种病理产物，同时也可成为多种疾病的致病因素，是致病因子和病理结果的统一体。湿、痰、饮本为一源三歧，均是机体津液不归正化，水液代谢障碍所形成的病理产物。其浓度较大，其质稠粘者称之为痰；浓度较小，其质清稀者称之为饮。这种病理产物一经形成，就作为一种致病因素作用于机体，导致脏腑功能失调而引起各种复杂的病理变化，故痰饮是继发性病因之一。痰饮之产生，与肺、脾、肾三脏及三焦关系至为密切，肺主治节，通调水道；脾主运化水湿；肾阳主水液蒸化；三焦为水液运行之道路。故肺、脾、肾及三焦功能失常，均可聚湿而生痰饮。痰饮形成后，饮多留积于胸胁、肠胃及肌肤；痰则随气升降流行，内而脏腑，外而筋骨皮肉，泛滥横溢，无处不到。既可因病生痰，又可因痰生病，互为因果，为害甚广，从而形成各种复杂的病理变化，故有朱丹溪"怪病多属痰"、"痰火生异证"；王隐君"内外百病皆生于痰"等医家之说。

在临床上痰饮虽可引起多种疾病，然而与肺系疾病关系尤为密切。盖肺主气，司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖，其气朝会百脉而通他脏，不耐寒热，是为娇脏。故感受外邪，常首先犯肺。六淫邪气中又以寒邪伤肺最为多见，《素问・咳论》言"皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也，其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合，邪因而客之，则为肺咳。"《灵枢・邪气藏府病形第四》亦言"形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤。"强调了外寒里饮尤易伤肺而发为咳喘。有关痰饮致病的相应病因病机论述散见于中医内科咳嗽、哮病、喘病、肺胀等诸多肺系疾病之中。

3经验举隅

案例1： 患者，男性，74岁，于2012年9月4日初诊。患者反复咳嗽、咯痰20余年，伴气促5年。症见：短气喘促、稍劳即著，咳嗽痰多，为白色泡沫粘痰，伴纳呆脘痞、倦怠乏力，舌淡，苔白腻，脉细。查体：桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音降低。X胸片示： 慢性支气管炎，双肺气肿。结合病史，诊断为COPD缓解期。中医辩证为肺脾两虚、痰浊内蕴。方拟六君子汤合茯桂术甘汤加味： 党参30g、茯苓15g、桂枝10g、白术15g、陈皮15g、法半夏10g、厚朴10g、紫苏子15g、白芥子10g、甘草6g、山药30g。水煎，1剂/d，连服1w，病去大半，守方续服7剂，症状缓解，以上方加减，再服半月以巩固疗效。嘱患者适寒温，强体质，以绝复发之根。

案例2： 患者，女性，68岁。有COPD病史8年，于2013年2月19日就诊。此次发热伴咳嗽、喘息4d于院外静脉输入抗菌药无效。症见： 畏寒、无汗，咳痰量增多，痰白黄相间，粘稠难咯，喘促气急、胸闷、口干不饮、舌苔黄白腻，脉滑数。查体：T： 37.8℃；R：24次/min，喘息病容，桶状胸，双肺底闻及细湿罗音。诊断为COPD急性加重期。中医辨证为风寒外感，饮郁化热。方拟射干麻黄汤加减：麻黄6g、细辛3g、生姜9g、法半夏12g、黄芩12g、桑白皮12g、瓜蒌皮9g、射干15g、款冬花12g、炙紫苑9g、大枣6g、甘草6g。水煎，1剂/d，内服4剂后热去寒解，身有微汗，改麻黄为蜜炙，再继服3剂，痰质转清，痰量减少，方中去黄芩、桑白皮、瓜蒌皮再连服7剂，诸症明显缓解。

案例3： 患者，男性，72岁。有肺心病史10余年，此次因受凉后咳喘再发加重1w于2013年1月11日就诊。症见： 恶寒发热，头痛频作，形寒肢冷，乏力无汗，咳痰喘促，咯吐大量清稀痰涎，尿少，食少，苔薄白，脉浮紧。查体： 端坐，口唇紫绀，颈静脉怒张，肝颈征阳性，双肺散在哮鸣音及少量湿音，剑突下心音增强，双下肢微水肿。诊断为慢性肺心病。中医辨证为外感风寒，水饮内停，肺失宣降。方拟小青龙汤加味：麻黄9g、桂枝6g、法半夏9g、干姜6g、白芍9g、细辛3g、五味子3g、炙甘草6g、汉防己9g、葶苈子6g、车前子9g。水煎，1剂/d，内服4剂后复诊，咳喘明显减轻，手足转温，咯痰量少，双下肢水肿消退。去汉防己、葶苈子、车前子，加口芪15g扶正继服7剂，咳止喘平，嘱慎起居。

4体会

《说文解字》中言： "和者，相应也"。从老师使用温药治疗肺系疾病可以看出，"温药和之"主要为借助于"温药"以振奋阳气，肺气温行则腠理开发，水道通调，使痰饮之邪从表从下分消而去。"和之"是指温药不可太过，亦非燥之、补之，而应以和为原则。在治疗因痰饮所致的肺系疾病中，总以"温"为求本之治，"和"寓调和人体阳气，为治本之法。"温药和之"具体含义体现有如下：其一是指温药药用要温和，不可太过，非燥之、补之。因过燥伤正，专补碍邪，而应以和为原则。其二是指：在温阳的同时，还有行消开导之意，"和之"不能片面理解为缓和调理，实则寓有祛邪之意。"和之"当在温药中加行气、消饮、开肺、导痰之品以行其气、消其饮、开其阳、通导二便。其三是指："和"有调和、缓和、和脾胃以调中之意。即在顾护正气的前提下，采取的驱除饮邪的治疗措施。要权衡人体正气与邪气的标本缓急关系，既要驱除痰饮之邪气，更要固人体之正气，应"谨察阴阳所在而调之，以平为期。"在驱痰逐饮的峻剂之中，应顾脾以防攻邪损伤脾胃。其四是指：痰饮为阴湿之患，不能速生，亦难以速去，病势缠绵，病程较长，治疗除非急证一般不急不徐，"和之"以取效，即"缓"，"慢"之义。这些证候往往迁延难愈，病程绵长，当谨守病机，"温药和之"，缓而图治，以达到"阴平阳秘，精神乃治。"

然而当今对该类疾病的治疗，往往是过度使用清热药，一见到"炎症"就想到清热解毒，一见到痰瘀就治痰活血，有违"温药和之"治疗痰饮的原则，其结果不仅收效甚微，而且苦寒害胃，徒伤正气，更使疾病缠绵难愈。反观老师在临床诊疗中，遵守温肺化饮、散收相制的原则，运用小青龙汤、苓桂术甘汤、射干麻黄汤等加减化裁治疗慢性咳嗽、COPD、支气管哮喘、慢性肺心病等属外寒里饮者辨证施治，屡获良效。当然，"温药和之"所用诸方虽以温药为主，但也并非完全排除大黄、芒硝、石膏、黄芩、葶苈子等寒凉药物的使用，正如老师在案例2的治疗中就使用了黄芩、桑白皮、瓜蒌皮等寒凉药物。因"温药"为主的前提下，提出"和之"，其本身就意味着要辨证施治。这也是在临床治疗该类疾病的过程中，如何恰当把握温、凉药物使用时间、剂量、程度等方面，值得我们探究、深思之处。

参考文献：

[1]刘胜.浅谈病痰饮者当以温药和之[J].陕西中医，2006，27（12）.

[2]钱雪旗."病痰饮者，当以温药和之"浅析[J].河北中医，2008，30（5）.