外照射加后装腔内放疗治疗直肠癌的护理配合

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【关键词】 ,直肠癌；,,放射治疗；,,不良反应；,,护,,理

摘要：目的：探索直肠癌放疗不良反应的防治措施，使病人顺利完成外照射加腔内后装治疗。方法：通过对58例直肠癌病人（实验组）在放射治疗的前、中、后采用中药保留灌肠、清洁肠道、温水坐浴等整体护理，与未采用以上整体护理措施的54例直肠癌病人（对照组）进行疗效和不良反应的比较。结果：58例直肠癌病人采用外照射加后装腔内放疗的治疗效果优于单纯外照射或后装腔内放疗，其临床不良反应，特别是放射性直肠炎，较单纯外照射明显。实验组通过中药保留灌肠清洁肠道、温水坐浴等整体护理,不良反应较未采用整体护理的对照组明显减少, 58例病人均能按计划完成放射治疗。结论：通过放射治疗前、中、后全程落实整体护理措施，以病人为中心，系统、综合、动态地对病人进行有目的、有计划的护理活动，在接受有效治疗，预防不良反应，按计划完成疗程方面，比起未采用以上整体护理措施的对照组疗效明显，且无毒副作用，操作方便易行，符合以病人为中心，加强沟通，改善、提高服务质量，减轻医疗负担的医疗服务理念。

关键词： 直肠癌； 放射治疗； 不良反应； 护 理

The Nursing Cooperation of Radiotherapy with External Radiation and After loading Intracavitary in Patients with Rectal Cancer

Abstract：Objective： To explore the prevention and cure measure of adverse reaction in rectal cancer after radiotherapy,to help the patients successfully complete external radiation and afterloading intracavitary radiotherapy.Method：To compare the therapeutic effect and adverse，the reaction between the experimental group including 58 patients with rectal cancer who performed the global nursing measure.traditional Chinese medicine retention-enema,clearing intestinal tract, warm water demibain; and the control group who did not perform the the global nursing measure above imn the prophase, metaphase ,anaphase of radiotherapy. Result: The clinical therapeutic effectof experimental group, was more significant than control group who only underwent external radiation or afterloading intracavitary radiotherapy ,and the adverse reaction of control group exe; the radiation proctitis was more significant than experimental group; compare,58 cases in the experimental group complete the radiotherapy successfully. Conclusion: To perform the global nursing measure with systemic, general、dynamic,planning,objective do benefit in strengthening communication with patients,improving and raising quality of service and lessening;burden of parients.

Key words: Rectal cancer; Radiotherapy; Adverse reaction; Nursing

直肠癌是常见的胃肠道肿瘤之一，临床治疗以手术为主，放疗为辅。近年来由于高剂量率后装机的出现与使用，发现外照射加腔内后装放疗有较好疗效［1］。对病人进行术前放疗，能使肿瘤范围缩小，增加手术切除率，减少结肠造瘘的痛苦。对于晚期或不宜手术治疗的患者，外照射加腔内后装放疗，可以使肿瘤缩小甚至消失，症状完全控制，很受病人欢迎。尤其是根治术后吻合口、直肠残端、阴道部位复发，利用自然管道进行腔内放疗，可使局部得到高剂量照射而周围正常组织受量少，但放疗期间诸种不良反应，特别是放射性直肠炎，腹痛腹泻，里急后重等临床症状，常使病人心情抑郁，难以积极配合治疗，甚至会因营养缺乏，白细胞低下而中断治疗。因此，针对不良反应的护理，特别是直肠癌放射性直肠炎的预防与治疗、护理，更是直肠癌治疗病人的护理重点。本文通过对58例直肠癌放射治疗病人采用心理疏导、饮食指导、中药制剂保留灌肠预防和对抗肠道反应等整体护理，特别用口服的中药煎剂用于保留灌肠，预防或治疗放射性直肠炎，经济方便，效果好，无任何毒副作用。

1 临床资料

1．1 一般资料：2001年10月至2003年12月，我科共收58例直肠癌病人，男38例，女20例，平均年龄53岁，病理诊断为腺癌，作为实验组，住院期间实施整体护理。将1998至2000年54例病人作为对照组，其中男36例，女18例，平均年龄50岁，病理诊断也为腺癌，以疾病为中心，按医嘱实施对症护理。

1．2 治疗方法：两组病人都采用外照射（200CGY/次，5次/周，剂量4500CGY～5000CGY）的基础上加后装治疗，500CGy/次左右，每周一次，共2～3次，使总量达6000CGy。实验组在放疗期间及前后选用整体护理，运用程序，对病人实施心理疏导，肠道准备，加强饮食指导，采取保留灌肠，温水坐浴，肛周护理等,并及时调整护理措施。对照组则以传统的护理方式予于对症治疗和护理。

2 结果

治疗期内肿瘤消退较单纯外照射明显缩小，经术前放疗后，约65.9%的病例可行手术切除，避免了造瘘术。但治疗期间均出现不同程度的胃肠道反应，而实施整体护理的实验组出现的不良反应明显轻于对照组，病人的心身状轻松愉悦，治疗积极配合。放疗4～6周内，当放射剂量达到4000CGY～6000CGY, 58人中37人（63.79%）出现乏力、胃纳减退和肛下坠感，21人（36.21%）,肛周灼痛有1人，外阴炎2人，放射性膀胱炎7人，放疗期间无白细胞下降，病人情绪稳定，对治疗和护理，病人和家属积极配合，通过护理后，不良反应消失，全部病人按计划完成放疗。相比之下，对照组中出现的放疗全身反应和局部反应比起实验组明显，（见表1）54人中都有胃纳减退、乏力 、头晕全身反应，大便每日2次以上50人（92.59%），大便不成形52人（96.49%），80%以上病人肛周疼痛， 1人出现粘液血便，中断放疗，病人对于治疗缺乏理解和信心，有过放弃治疗和厌烦生命的念头，病人和家属的配合不同步，住院日期延长，费用增加。

表1 两组外照射+腔内后装放疗不良反应情况的比较（略）

3 护理

3．1 心理评估和心理护理：心理护理贯穿病人整个治疗过程。放疗前应向病人讲解治疗方法，疗效，合作、不良反应等问题，鼓励病人倾诉治疗过程的不适与问题,根据病人的心理状态，承受能力，文化修养进行全面评估。并根据病人的不同类型选择不同方式给予疏导、鼓励，消除恐惧、焦虑心理，告知进行治疗和护理操作时如何配合，提高病人治疗信心，使之积极配合治疗。同时做好家属指导工作，多关怀多鼓励多温暖多亲情。使病人度过否认?愤怒?协议?抑郁?接受期［3］五个心理变化时期，避免放弃治疗或出现自杀行为。治疗期间耐心指导病人进行坐盆，进行保留灌肠时应进行解释，观察，使病人清洁、舒适、配合。实施心理护理后病人情绪稳定，治疗和护理主动配合。

3．2 营养失调和饮食指导：肿瘤为消耗性疾病，放疗为损伤性治疗，约有半数的病人会出现胃纳减退、恶心，出现放射性直肠炎时致排便次数增多、粘液便，饮食宜选用高热量、高蛋白、易消化适量维生素饮食为主。保证能量供给，增强体质，防止因白细胞下降而中断治疗。部分病人因排便次数增多不敢进食，导致营养不良，引起抵抗力下降白细胞降低，延长住院时间，因此做好饮食指导使病人顺利完成放疗是很重要的。应结合个人喜好，食物注意色、香、味的调配及饮食卫生，易产气的食物：豆类，牛奶、奶酪，洋葱，啤酒，碳酸饮料等和易致腹泻的食物：酒，咖啡，绿豆，菠菜，香蕉，辛辣食物禁食，饮食注意多蔬菜少渣，并要戒烟酒、辛辣食物，不吃生冷易产气食物，通过饮食指导出现腹泻，腹部疼痛等放射性直肠炎降低了60.28%。不能满足机体需要量者，必要时按医嘱给予静脉补液，补充营养辅助治疗。无人因营养问题中断放疗。

3．3 排便性状和次数的改变：直肠癌放疗早期反应为腹痛、大便异常、次数增多，下坠感，肛周疼痛，是由于放疗引起小肠粘膜反应，为一过性［2］ 。放疗部位在距6～8cm内反应较剧，距10cm以上较轻。

3.3.1 肠道准备:放疗前，予口服蓖麻油30ml或潘泻叶冲服，以清洁肠道，必要时温水灌肠改善局部循环，具有消肿解痉，排空粪便，利于治疗时黏膜表面麻醉，避免肠道刺激引起便意，污染治疗环境。

3.3.2 中药制剂保留灌肠：在进行后装腔内放疗d1、d2、d3，采用中药制剂约20ml进行低压保留灌肠：向病人解释，说明其作用，嘱排尿，取侧卧位，用20ml注射器抽取少许石蜡油和15～20ml采用黄莲、黄柏、金银花、蒲公英、赤芍、木香、丹参、生地等中药水煮的中药制剂，温度为38℃，接小号肛管行低压保留灌肠，插管时动作缓慢轻柔，肛管插入8cm～9cm为宜，如有阻力应改变方向，并观察病人的面色、脉搏、腹部情况，如有异常，应暂停插管，及时处理。保留灌肠后，嘱病人让药物保留时间尽可能延长，灌肠后不要马上起床，应卧床休息20～30min,灌肠后观察腹部和大便的情况。

3.3.3 肛周皮肤护理：放疗期间用温盐水或1/5000PP溶液坐盆每天1～3次，水温38℃～41℃，每天10～20min以改善局部循环，促进组织水肿或炎症吸收，解除痉挛，并对局部起清洁作用。保持肛周皮肤清洁干爽，可涂抹少许皮炎平，勿用硬纸擦拭。落实整体护理后，实验组和对照组相比较，实验组的病人全身反应降低36.33%，放射性直肠炎降低60.28%，放射性膀胱炎降低12.94%，放射性外阴炎降低9.06%。

3．4 有感染的危险：放疗期间放疗野皮肤充血，色素沉着，皮肤搔痒，应教育病人保持局部皮肤清洁干燥，保持划痕线清晰，勿用碱性肥皂和粗毛巾擦洗，避免用手搔抓放疗野干燥的皮肤，内裤及用物宜选用柔软、吸水性好的材料。出现外阴炎症病人进行温水坐盆时水温不宜过高，一般为37℃～38℃。皮炎干痂要自然脱落，避免用手抓或自行剪切，防感染。放疗病人在放疗期间每周监测血象，若出现头晕、乏力、胃纳减退应注意白细胞计数、血小板计数是否正常。实验组中3例血细胞计数低于3.5×109/L时，报告医生，加强营养，给以口服鲨肝醇、利血生、维生素，并皮下注射保力津、瑞血新对症治疗后恢复正常，坚持完成疗程。对照组中5例白细胞计数低于3.5×109/L，经皮下注射保力津、瑞血新对症治疗后恢复正常，1例因拒绝抽血致白细胞少于1×109/L，予保护性隔离，暂停放疗，做好病室的空气消毒，减少探访和外出，防跌伤，并予提升血细胞对症支持治疗及输血后，无感染和出血，住院时间延长。

3．5 放射性膀胱炎的可能：放疗期间注意病人小便的量及颜色，每次放疗前排空小便，减少治疗时膀胱的辐射受量，应鼓励病人多饮水，每天饮水量达3000ml，口服维生素c及维生素k，必要时使用尿路抑菌药。

4 讨论

高剂量率后装腔内放疗加外照射治疗直肠癌，具有每次治疗时间短，剂量分布测算精确，治疗期内肿瘤不断消退，很少受肿瘤体积因素妨碍等诸多优点［4］。治疗效果优于单纯外照射或单纯腔内后装治疗，但不良反应明显，剂量大，病人营养体质不能跟上等缺点，对病人身心带来不良影响，甚至中断治疗。观察表明，通过整体护理，以病人为中心，对病人进行全面、持续地评估和观察，判断病人现存的、潜在的、健康的、综合的反应；找出相关因素，确立护理诊断；制订计划，把防、治、保、教作为一个整体,在放疗前、中、后为病人提供准确、及时、安全、高质量的程序活动；并在实施过程中及时给予评价和修改，为病人提供的动态的有反馈的的人性化护理服务。通过整体护理，护士运用自己的智慧、学识与技巧，以病人为中心，作出护理决策，将健康与疾病连成一体，帮助病人预防疾病、恢复健康，使护士的个人和专业能力不断地提高与完善；通过整体护理，病人的治疗信心增强，应对能力提高，放射治疗过程不良反应减轻，特别是采用中药制剂进行保留灌肠的临床运用，在预防和治疗放射性直肠炎取得明显效果，使高剂量率后装腔内放疗加外照射治疗方法优点扬长，缺点减少，疗程顺利进行，减少住院时间，提高治疗效果和生活质量，更值得临床推广。

参考文献：

［1］ Chen Kun Tian，He Zhi Chun：High Dose Rate After loading in the Treatment Cancer the llteras［J］.Breast and Rectam，267．

［2］ 陆美芹.直肠癌术后放射治疗患者的护理［J］．上海护理，2003，3（1）：14-15．

［3］ 张惠兰，陈荣秀.肿瘤护理学［M］．天津：天津科学技术出版社2000．39-42．

［4］ 钱图南．直肠癌．见殷蔚伯， 谷铣之，主编．肿瘤放射治疗学［M］．第3版.北京：中国协和医科大学出版社，2002.764-775.