面中部骨折的临床序列治疗

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【摘要】 目的：分析面中部骨折的临床表现及类型特征，通过不同的手术方式以期达到临床解剖复位及恢复其正常的外形和咬合功能。方法：选择2012年1月-2014年1月安庆市第一人民医院口腔颌面外科病区的23例接受手术的患者，均采用开放式解剖复位钛板内固定，术后1、3、6个月检查患者愈合情况，包括患者心理的认同、面中部外形的恢复及张口度、咬合关系正常的恢复。结果：23例患者创面均达到一期愈合，患者认同感满意，面部侧方外形及中部凹陷予以恢复，张口度及咬合关系恢复正常。结论：面中部骨折分别采用头皮冠状切口加口内切口方式治疗，临床效果可靠。

【关键词】 面中部骨折； 头皮冠状切口

中图分类号 R782.05 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）19-0034-03

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical manifestation and types characteristics of midface fracture，through different modes of operation，in order to achieve clinical anatomical reduction and recover the normal shape and function of occlusion.Method：From January 2012 to January 2014 in Department of Surgery of Anqing First People’s Hospital 23 cases of oral and maxillofacial accepted operation patients were selected，they adopt open anatomical reduction and internal fixation with titanium plate，after one month，three months，six months to check the healing of patients，including patients psychological identity，midfacial shape recovery and mouth opening，occlusal relationship a return to normal.Result：23 patients were all healed，patient identity satisfactory facial appearance and the central depression，lateral to recover，mouth opening and occlusion relation returns to normal.Conclusion：Scalp coronal incision and intraoral incision in the treatment of midface fracture has a reliable clinical effect.

【Key words】 Midface fracture； Scalp coronal incision

面中部骨折主要是指上颌骨及颧骨复合体骨折，通常发生于车祸后或从高空坠落所致，根据头面部遭受钝性打击力量程度的不同，面中部骨折可单独发生，但多数为伴有相邻组织同时受损，面中部骨折极易导致面部塌陷、增宽及功能障碍[1]，并致咀嚼、吞咽及呼吸功能障碍，严重影响了患者的生活质量及心理健康，因此，早期手术的时机、方法的选择是非常必要的。将2012年以来笔者所在医院收治的23例面中部骨折手术治疗效果进行总结，旨在探讨手术时机、手术切口方式如何选择，以达到最佳的治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月-2014年1月就诊于安庆市第一人民医院口腔颌面外科病区的23例面中部骨折患者，其中男16例，女7例，年龄18～62岁，平均40.2岁。23例患者中，单纯性上颌骨骨折13例，同时伴颧骨复合体骨折7例，下颌骨骨折2例，伴眼眶骨折1例。

1.2 治疗方法

23例患者均采用经鼻气管插管麻醉下行骨折切开复位+微型钛板内固定术，手术切口采用以下两种方式：（1）口内切口。即上颌前庭沟处切口，在上颌前庭沟处作全层黏骨膜切开，范围17～27牙齿之间，翻瓣暴露，上前界部分别到鼻根及两侧眶下缘，后界达上颌窦外侧壁及后壁，寻找骨折线，刮除骨折处肉芽组织。当骨折时间较长、骨断端已错位愈合、形成骨痂时，必须重新离断橇松骨折线两端骨块重新拼对，以恢复达到正常的解剖形态及正常咬合功能为标志，然后微型钛板内固定，此类切口方式适合于上颌骨Le FortⅠ型、Ⅱ型骨折及上颌骨纵型骨折等类型。（2）口内+口外切口方式。即上颌前庭沟处切口+头皮冠状切口/眶下缘及眶外侧缘附加切口，当上颌骨Le FortⅠ～Ⅲ型骨折伴随有颧骨复合体骨折及眶内外侧壁骨折时，单纯口内切口，将会导致暴露局限，复位困难，难以达到更好的解剖复位；其次，因术区操作空间小，内固定欠佳，易导致钛板、钛钉移位，治疗失败。口外头皮冠状切口能充分暴露框内外侧壁及颧骨颧弓处的骨折，由于颧骨复合体骨折多为嵌入型，向内下方移位明显，易导致面容塌陷畸形，因此，在复位颧骨复合体时，应在骨折线处，如颧额缝，颧颌缝同时橇动，方能达到颧弓颧骨复位于正常位置，然后微型钛板内固定。

1.3 观察指标

根据患者咬合关系的恢复及张口度改善状况，面中部骨折复位后面容对称性改善程度等评价手术质量和效果。评价标准分别参照Ellis等[2]和Waldhaet等[3]，术后颌面部三维重建CT为标准，分别于1、3、6个月复查。

复查内容包括：（1）患者对自己面容恢复满意度的认可；（2）临床功能检查：患者的咬合关系恢复与稳定，咀嚼功能的恢复等；（3）术后二维、三维CT：显示骨折术后是否移位，骨痂形成及钛板固定稳定性等。

2 结果

23例面中部骨折分别采用口外冠状切口入路，口内前庭沟17～27牙齿切口入路，全部患者术后咬合关系、咀嚼功能及张口度基本恢复，术后一周三维重建骨折端对位良好，术后1个月患者外形恢复满意，3、6个月X线复查骨折端骨痂愈合，患者颌骨稳定，张口度及咬合关系恢复正常，与健侧相差小于2 cm以下，术后随访6～20个月，所有患者对手术效果满意。

3 典型病例

3.1 病例1

患者，男，46岁，车祸致头面部外伤，CT检查提示上颌骨Le Fort Ⅱ型骨折伴上牙槽骨骨折及右颧骨复合体骨折，右颧骨复合体骨块向前下方移位，上颌骨向后下方移位，伤后一周在全麻下行上颌骨骨折+左颧骨复合体骨折切开复位钛板内固定术。

术中关键步骤：头皮冠状切口+上颌前庭沟处切口复位上颌骨骨折内固定，颧骨复合体骨折同时在颧额缝及颧颌缝骨折处同时撬动方能准确复位后内固定，术后一周咬合关系良好，张口度30 mm，双侧面颊部基本对称，术后6个月复查，面部外形对称，咬合关系良好，张口度35 mm，开口型正常，详见图1、图2、图3、图4、图5。

3.2 病例2

患者，男，40岁，车祸致上颌骨骨折Le Fort Ⅱ型骨折伴左颧骨颧弓骨折，左侧颧部塌陷及上腭纵向骨折，前牙开合畸形，CT显示：左颧骨骨折，上颌骨Ⅱ型骨折上腭纵向骨折。治疗方案：行左侧头皮冠状切口及口内上颌前庭沟17～27牙齿切口，首先恢复咬合关系，然后将左侧颧骨复位，手术方式见图6、图7、图8、图9、图10。

4 讨论

外科手术是目前解决面中部骨折直接有效的方式，由于面中部是由上颌骨和双侧颧骨复合体组成的一个空腔型结构，而颧骨复合体是面中部外形标记的关键，在侧方外形和形态上极其重要[4]，面中部骨折主要特征是面部畸形，咬合关系紊乱，因此面部外形的恢复常常是患者首先要求解决的问题，术前明确骨折移位情况，准确解剖复位，术后复位多额评价效果已成为临床必须解决的问题[5]，根据其解剖特点，术中主要能重新恢复颧牙槽脊、梨状孔侧缘、眶下缘等垂直和水平柱结构。即可达到骨折对位准确愈合功能、外形得以恢复，上颌窦外侧壁很薄，骨折易游离，不宜随意去除，手术过程中应尽可能复回原位。

面中部骨折一般遵循的原则是从两头向中间复位，既通过颌间固定复位上颌骨，使上下颌骨形成一个整体，恢复相对稳定的咬合关系。向上连接颧额缝，复位颧骨，使颧骨和上颌骨自然合拢，然后在颧牙槽脊、梨状孔、眶下缘处钛板连接内定。

并发症及后遗畸形的处理，复位不准确易导致面中部错位愈合，将带来功能与美观问题，术后面部不对称畸形有报道达12.4%～22%[6]，再次矫正畸形，恢复功能是相当困难的，后遗畸形常导致鼻部扁平偏斜，颧部塌陷，表现为“盘状面”、“马面”畸形，咬合关系紊乱，上颌骨骨折畸形愈合，主要的目的恢复咬合关系，改善面容，可以下颌骨作为可靠的参照点，采用正颌外科做上颌骨切开术，使上颌骨前移，使上颌骨前移，方能矫正面中盘状畸形等。而陈旧性颧骨复合体骨折由于断端可靠的参照标志很难做到准确解剖复位[7]，术中凭经验复位往往效果不肯定，目前大多教学者认为利用计算机导航矫治陈旧性颧骨复合体骨折能最大限度地改善颧骨突度和侧方外形[8]。

参考文献

[1] Mccamn P J，Brocklebank Ayoab A F.Assessment of zygomatico-orbital complex fracture using ultraonograpy[J].Br J Oral Maxilbfac Surg，2000，38（5）：525-529.

[2] Ellis E，Kittidumkemg W.Analysis of Treatment for isolated zygomaticomaxill ary complex fractures[J].J Oral Maxilbfac Surg，1996，54（4）：386-400.

[3] Waldhaet E，Rothler G，Norer B，et al.Management of mw-facial fractures[J].Gesichtschir，2004，（Suppl 1）：S118-125.

[4] Vriens J P，Vander Glas H W，Moos K F，et al.Infraorbital nerve function following freatment of orbitozy gomatic complex fractures A multiesl approach[J].Int J Oral Maxillofac Surg，1998，27（1）：27-32.

[5]赖仁发，刘湘宁，沈山，等.依据螺旋CT三维重建定量测量知道颧骨复合体骨折的修复[J].中国临床康复，2006，10（13）：122-124.

[6] Zingg M，Leadrach K T，Chen J H，et al.Classification and treatment of zygomatic fratures：a review of 1025 cases[J].Journal of Oral Maxillofacial Surgery，1992，50（8）：778-790.

[7] Carr R M，Mathog R H.Early and delayed repair of orbitozygomatic complex fracture[J].Journal of Oral Maxillofacial Surgery，1997，55（3）：253-258.

[8]冯志强，贺洋，刘筱青，等.计算机导航辅助矫治单侧陈旧性颧骨骨折的疗效对比研究[J].中华口腔医学杂志，2012，47（7）：414-418.

（收稿日期：2015-03-09） （编辑：程旭然）