血行播散型肺结核并发呼吸衰竭的临床治疗效果分析

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【摘要】 目的：分析常规方法治疗血行播散型肺结核并发呼吸衰竭的临床效果，为临床工作者提供参考。方法：回顾分析笔者所在医院自2010年10月-2014年10月收治的20例血行播散型肺结核并发呼吸衰竭患者的临床资料。给予患者利福平、链霉素、乙胺丁醇和异烟肼等药物控制感染（结核治疗方案为：利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）联合敏感抗生素抗感染；肾上腺糖皮质激素（抑制炎症反应）抗炎抗过敏；BiPAP呼吸机经口鼻面罩无创正压通气；给予化痰、维持水电解质平衡和扩张支气管、营养支持等常规治疗。结果：经过治疗，20例血行播散型肺结核并发呼吸衰竭患者，18例患者病情得到控制，2例患者治疗无效死亡，治疗有效率为90.00%。血行播散型肺结核患者治疗前后动脉血气分析的PaO2、PaCO2和SaO2水平比较差异均有统计学意义（P

【关键词】 血行播散型肺结核； 呼吸衰竭； 肾上腺糖皮质激素； 无创正压通气； 抗感染

中图分类号 R521.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）12-0034-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.12.016

据世界卫生组织统计，2005新增肺结核病例880万，发病率为136/10万，2007年约新发410万起，结核病有死灰复燃的迹象[1-2]。血行播散型肺结核是重症肺结核的一种，是由分枝杆菌一次或多次反复进入血液循环，引起肺部病变和造成全身多脏器病变的血行播散型结核病。典型的临床表现为寒战、高热、头痛及呼吸道症状，但是有时候会出现辅助检查不支持，导致误漏诊的存在。自发性气胸、Ⅰ型呼吸衰竭、高血压和心肌缺血是其常见并发症，若患者不能得到及时的诊治可有生命危险[3]。早期、联合、规律、全面、合理应用抗结核药物是血行播散型肺结核治疗成功的关键[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析笔者所在医院自2010年10月-2014年10月收治的20例血行播散型肺结核并发呼吸衰竭患者的临床资料。患者（n=20）年龄17～70岁，平均（43.37±4.63）岁；男12例，女8例。所有患者均出现不同程度结核中毒表现、高热、畏寒、盗汗、虚弱、呼吸衰竭，部分患者出现肝脾大、类白血病反应；X线胸片两肺见典型粟粒阴影。所有患者经痰抗酸杆菌检查确诊为血行播散型肺结核。动脉血气分析，7例患者为轻度呼吸衰竭、9例患者为中度呼吸衰竭和4例患者为重度呼吸衰竭。

1.2 治疗方法

给予患者利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和异烟肼等药物控制感染；肾上腺糖皮质激素抑制炎症反应；BiPAP呼吸机经口鼻面罩无创正压通气，氧流量5～10 L/min；营养支持；给予化痰、维持水电解质平衡和扩张支气管等常规治疗。

控制感染（抗结核治疗）：静脉滴注利福平注射液（舒兰新5 ml，0.3 g，沈阳双鼎制药有限公司），无菌操作法稀释0.45～0.6 g的利福平于5%葡萄糖注射液中静脉滴注，时间控制在2 h左右，1次/d。第2个月起，改为口服利福平胶囊、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和异烟肼，按医嘱用药。

抑制炎症反应：初始给地塞米松10 mg静脉滴注，5～7 d后改为强的松片50 mg口服，视病情逐渐减量，疗程30 d。给予患者肾上腺糖皮质激素泼尼松顿服（醋酸泼尼松片，5 mg/片，天津药业集团新郑股份有限公司），2片/次，3次/d，维持量视病情而定，遵医嘱用药。若患者不能口服泼尼松，改用泼尼松注射液。

机械通气：采用BiPAP呼吸机，BiPAP呼吸机经口鼻面罩无创正压通气，氧流量5～10 L/min。BiPAP呼吸机的工作模式为自主呼吸/定时模式（S/T），呼吸频率16～18次/min，吸气压力起始为10 cm H2O，逐渐增加到16～20 cm H2O，呼吸压力为4～6 cm H2O。

营养支持：能耐受肠内营养治疗者给肠内营养制剂，不能耐受肠内营养治疗者给静脉营养制剂，每日热卡供给25～30 kCal/kg。

其他：给予化痰、维持水电解质平衡和扩张支气管等常规治疗。

1.3 观察指标

股动脉穿刺抽血检查治疗前后动脉血气分析各项指标，包括pH、PaO2、PaCO2和SaO2；记录患者的心率和呼吸频率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 14.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料比较采用字2检验，P

2 结果

经过治疗，20例血行播散型肺结核并发呼吸衰竭患者，18例患者病情得到控制，2例患者治疗无效死亡，治疗有效率为90.00%。血行播散型肺结核患者治疗前后动脉血气分析的PaO2、PaCO2和SaO2水平比较差异均有统计学意义（P

3 讨论

肺结核是一种严重危害人类健康的慢性呼吸道传染病，据世界卫生组织报道，全球每年约有200万人死于结核病，我国每年约有100万新发结核病患者，位居全球第二位[5]。虽然以我国目前的医疗卫生水平，95%的肺结核患者能得到有效治疗，但要彻底根治肺结核，不但需要医生的合理治疗方案，还需要患者的积极配合。从抗感染、抗炎症等到营养支持，患者需要使用的药物十分多，而且整个治疗周期可能长达6个月，甚至更长。这不仅是经济负担，而且还是精神、肉体上的折磨。良好的服药依从性是提高肺结核患者的治愈率、减少复发率的关键。

抗结核治疗常规四种药物联合治疗，由于近年结核杆菌的耐药性有所增加，因此在治疗过程中需留取标本行分枝杆菌基因芯片检测、罗氏结核菌培养及药敏检查，因结核菌培养时间较长，分枝杆菌基因芯片检测只需48～72 h，对耐药结核有一定指导意义，适用于临床。抗结核杆菌的药物一般联用两种以上药物，由于近年结核杆菌的耐药性有所增加，因此用药前要做药敏试验，LiPA检测技术测定耐药性只需要24～48 h，适用于临床。笔者所在医院采用利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和异烟肼等药物对初治肺结核患者抗结核治疗，能取得较好的治疗效果。山西省河津市疾病预防控制中心曾对120例肺结核患者的结核杆菌进行耐药性分析，结果指初治患者的结核杆菌对利福平、链霉素、氧氟沙星、异烟肼、丙硫异烟肼、卡那霉素耐药率分别为40.32%、32.26%、22.58%、16.13%、12.90%和8.06%，而结核病复发患者的结核杆菌对利福平、链霉素、氧氟沙星、异烟肼、丙硫异烟肼、卡那霉素耐药率分别为86.21%、74.14%、58.62%、36.21%、24.14%和12.07%[6]。因此治疗期间切勿无规律停药、换药，争取规范、全程治疗，避免结核病复发，产生耐药。

呼吸衰竭是血行播散型结核病的常见并发症，而且呼吸衰竭主要Ⅰ型为主，这也是肺结核患者致死的诱因[7]。给予患者无创正压通气辅助呼吸是一种常规的急救措施，BiPAP呼吸机经口鼻面罩无创正压通气，有助于改善患者氧合，纠正低氧血症，降低插管率。

在临床工作中，医护人员密切注意患者是否有呼吸困难、发绀，及时进行动脉血气分析，必要时给气道双水平正压通气。18例患者经过2～3周的无创正压通气，随着结核病变的控制，肺功能改善，呼吸衰竭得以纠正，动脉血气分析的PaO2、PaCO2和SaO2水平均有明显改善，呼吸衰竭得到控制，最后患者能够自主呼吸。

糖皮质激素作为抗炎药物和免疫抑制剂在临床应用已有较长历史，临床上主要用急性感染、炎症和休克，可缓解症状，帮助患者度过危险期。但是糖皮质激素不可长期应用，因其可能诱发皮质功能亢进综合征、骨质疏松和股骨头坏死。停药后可能出现肾上腺危象，临床工作者应当注意。治疗期间适当补充营养有助患者康复。

抗结核治疗基础上联合敏感抗生素、无创正压通气、抑制炎症反应（联合多种抗生素抗感染、吸氧、抗炎抗过敏）、营养支持和维持水电解质平衡等综合治疗能有效控制血行播散型肺结核并发呼吸衰竭患者的病情，减少死亡率。

参考文献

[1] WHO.Global tuberculosis control：Surveillance， Planning， Financing[R].WHO Report，2007.

[2] WHO.Global control：epidemiology， strategy， financing：WHO report 2009. WHO/HTM/TB/2009.411[R].Geneva：World Health Organization，2009.

[3]黄钥藩.肺结核并发呼吸衰竭的临床分析[J].当代医学，2010，27（2）：69-70.

[4]宋凯，w家明，黄延.血行播散型肺结核临床分析[J].临床肺科杂志，2008，7（1）：822-823.

[5]李小妮.肺结核患者服药依从性的研究进展[J].护理实践与研究，2012，6（2）：107-110.

[6]樊丽娜.120例肺结核患者的痰涂片检测及结核杆菌耐药性分析[J].检验医学与临床，2012，17（4）：2192-2193.

[7]林小田，王昱，曾芳，等.胸腺五肽联合复方氨基酸双肽辅助治疗重症肺结核[J].华南国防医学杂志，2012，5（2）：429-433.

（收稿日期：2014-12-21） （编辑：金燕）