狼疮性肾炎复燃需重复肾活检

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肾活检在诊断狼疮性肾炎（LN）中起到重要作用。组织学结果为治疗方案提供了基础。LN 复燃是一个重要的临床问题，常常伴随着病理类型转换。

但是 LN 重复肾活检的临床意义还存在争论。有些学者建议在诱导治疗或维持治疗后进行重复肾活检评价治疗的有效性。另一些学者则认为应该只在有临床指征（如肾功能恶化，持续蛋白尿或血尿，怀疑肾病复发或发生病理转型）的情况下进行重复肾活检。

来自阿根廷布宜诺斯艾利斯大学的 Greloni 等人通过回顾性复习肾活检一次以上的患者的肾活检指征，分析成功肾活检后患者临床指标、病理指标和治疗方案的变化后认为组织学转型在重复肾活检中很常见，重复肾活检有助于更准确的治疗决策，并能更好的判断个体肾脏的长期预后。文章发表于 Lupus Sci Med 上。

Greloni 等人纳入曾行至少 2 次肾活检的 LN 患者。从第一次肾活检开始随访直至最后一次到院就诊。

研究共纳入 45 例 LN 患者（其中 40 例是女性），总计进行了 116 次肾活检。肾活检的临床指征包括：持续存在非肾病范围内的蛋白尿和 / 或血尿（59 例，50.9%），持续存在肾病综合征或肾病综合征复发（30 例，25.9%），或肾功能恶化（21 例，18.1%）。

1. 在 71 例次的重复肾活检中，39 例患者（54.9%）发生了病理转型。

当之前的肾活检有增生性病变（Ⅲ型，Ⅳ型或Ⅲ+Ⅳ型）时，25 例（55.6%）患者发生病理转型，其中 11 例（24.4%）转换成非增生性类型。当之前的肾活检类型是Ⅴ型 LN 时（12 例），7 例（58.3%）患者转化为其它类型，并且均转换成增生性类型。从一种单纯的增生型病变转换为另一种类型（如从Ⅲ型转换成Ⅳ型或反之亦然）出现在 8 例（11.3%）重复肾活检的病例中。

2. 62 例重复肾活检（87.3%）导致了治疗方案的改变。

诱导治疗常用的药物是环磷酰胺（34.3% 患者冲击治疗≥6 次，13.3% 患者冲击治疗

随访结束时，7 例患者（5 例是Ⅵ型，2 例是Ⅳ型）进入透析，另有 4 例患者血肌酐水平翻倍，这些不良肾脏预后的亚组患者代表了 24.4% 的重复肾活检人群。从第一次肾活检至进入透析的中位时间是 4.4 年。3 例患者在随访过程中死亡（死于缺血性结肠炎，急性腹痛和感染性心内膜炎）。

3. 不良肾脏预后的患者第2次肾活检时中位肌酐水平和慢性化指数显著较高。

肌酐的分界值≥1.3 mg/dL 和慢性化指数≥6.5 对预测不良肾脏预后的敏感性分别是 100% 和 87.5%，特异性分别是 93.7% 和 100%。在多变量 Cox 分析中，即使校正第2次活检时的年龄和疾病活动度，肌酐水平和慢性化指数仍与不良肾脏预后有关。

该研究证实组织学转型在 LN 的重复肾活检中很常见。可以发生在之前有非增生性病变和增生性病变时。LN 复燃时，重复肾活检有助于更准确的治疗决策，并且可以更好地建立个体肾脏长期预后的判断。