放射性动眼神经病变1例
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1 病例：
患者男，23岁，主因左眼上睑下垂7天于2012-8-29入院，患者2012-08-21无明显诱因出现左侧上眼睑下垂，用力睁眼可恢复正常，不伴眼痛、畏光、流泪等症状，逐渐加重，于2012-08-25患者晨起后发现左眼睑完全下垂，不能睁开，用力睁眼只能有微小缝隙，约2mm。伴左眼鼻侧不适感及眼球发胀，按揉后加重，无眼球活动障碍，无充血红肿、眼球突出，无视物双影、视物缺损、变形等，无头痛，无肢体活动异常，右眼无变化，为求进一步诊治入院。既往史：患者于9年前无明显诱因出现左眼视力下降，大学期间下降加重，2011-12-29就诊于眼科医院，行眼眶MR示左侧视神经呈条索状增粗，强化明显，考虑视神经鞘脑膜瘤，查视力左侧0.2右侧1.2，眼球突度16-107-16。2012-02-27至2012-03-09行伽马刀治疗第一疗程放疗DT25Gy/10f，2.5Gy/次，5次/周；2012-04-25至2012-05-09行第二疗程伽马刀放疗，DT25Gy/10f，2.5Gy/次，5次/周。术后无不适反应。否认其它病史。查体：神请，语言流利，高级智能正常，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，左侧眼睑完全下垂，用力睁眼眼裂可达2-3mm，双侧眼球各方向活动充分，左眼视力下降，视远物模糊，双眼闭合有力，额纹对称，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，共济稳准，感觉正常，双侧腱反射对称，双侧病理征阴性。入院后完善腰穿脑脊液及血生化、常规、涂片、肿瘤、免疫检查未见明显异常。眼眶核磁示与前片相比左侧视神经鞘脑膜瘤较前减小，余无其它异常。入院后诊断：放射性颅神经病变，改善循环、营养神经、清除氧自由基及甲强龙冲击治疗后逐渐减量，患者左眼睑下垂症状较前明显好转。
2 讨论：
放射性颅神经损害为放射性脑病的一种表现，主要以视神经损害多见，本患者为视神经鞘脑膜瘤，经伽马刀治疗后出现动眼神经不全麻痹，左眼视力较前无明显变化，尚不清楚是否有视神经放射性病变，但是放射性动眼神经损害报道少见。放射性脑病（ radiation encephalo pathy REP） 是指脑组织受到放射线照射， 并在多种因素联合作用下导致神经元发生变性、坏死而引发的中枢神经系统疾病。REP 严重影响患者的生存时间和生存质量， 是放疗后最为严重的并发症[1]。REP 根据放射治疗后出现症状的潜伏期长短分为急性期REP、早期延迟型REP、晚期延迟型REP[ 2、3] 。急性期REP 发生于放射治疗后数小时或数天至一个月内； 早期延迟型REP发病在放射线照射后1- 6 个月内； 晚期延迟型REP 一般多在脑部放疗后6 个月至2 年内发生， 个别患者潜伏期时间可在6年以上。实验证明REP 的发生与放射源、单次剂量、总剂量的分割和总的治疗时间有密切关系。放射量越大， 照射面积越广， 越易发病，目前认为 REP 发生与年龄、身体状况、血管硬化程度、机体免疫状况及是否联合应用化疗等多因素有关。REP 的发病机理目前尚无定论， 概括起来有三种学说[ 5] ：1.射线直接损伤： 放射线对神经组织的直接作用， 可造成神经细胞脱髓鞘、变性甚至死亡。2.脑血管系统的继发损伤： 放射线使血管内皮细胞肿胀、渗出增加、变性、脱落， 血管弹性下降， 管腔狭窄甚至闭塞， 进而引起脑水肿， 造成脑细胞缺血、缺氧， 导致退行性变， 最终出现神经元坏死、液化； 3.免疫损伤机制： 放射线作用于神经细胞， 使细胞蛋白或类脂质发生结构改变， 具有了新的抗原性， 产生自身免疫反应， 引起水肿， 脱髓鞘或坏死。本患者为视神经放疗，放疗面积小，容易出现较重的局部损伤，眼底无明显水肿，考虑直接神经损伤及免疫变态反应所致可能性大。REP 一经确诊， 治疗的关键是尽早使用皮质激素治疗， 同时予以脑细胞激活剂、适当脱水降颅压以及改善微循环、抗凝治疗等措施， 缓解症状、控制病情发展[1]。激素治疗主要是抑制变态反应， 改善与维护血脑屏障完整的功能， 稳定细胞膜、溶酶体膜和脑血管壁的通透性。该患者入院后予以激素冲击治疗并逐渐减量，联合应用改善循环、营养神经、清除氧自由基等治疗，症状明显好转。
3 体会：
临床上遇到颅脑放射治疗后几天至几年内出现的脑部损害症状，当影像学检查不支持肿瘤复发时，要想到可能为放射性脑病。尤其是视神经病变后出现不全动眼神经麻痹症状，除考虑常规的后交通动脉瘤、糖尿病单神经病变、腔隙性脑梗死、重症肌无力等病变外要追问是否有放射治疗病史。REP早诊断、早治疗能改善预后。
参考文献：
[1] 郭韬，刘斌，郑鑫. 放射性脑病研究进展.神经疾病，2008，16（5）648-651.
[2] Wassenberg MW， Bromberg JE，Witkamp T D， etal. White matter lesions and encephalopathy in patients treated for primary centralnervous system lymphoma. J Neurooncol. 2001， 52： 73-80.
[3] Tian Y， Guo Z， Zhu M. Radiation encephalopathy in nasopharyngeal carcinoma patients in mainland China： a systematic evaluation.Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 2002， 24（ 5） ： 471-743.
[4] Rauhut F， Stuschke M， Stolke D. Dependence of therisk of encephalopathy on the radiotherapy volume after combined surgery and adiotherapy of invasive pituitary tumours .Act a Neurochir （ wien ）2002，144：37-45
通讯作者：
牛慧艳，本科，河北省涿州市医院 神经内科 主治医师。