喉罩全麻与蛛网膜下腔阻滞在宫腔镜手术中的应用比较
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[摘要] 目的 探讨喉罩全麻与蛛网膜下腔阻滞（腰麻）在宫腔镜手术中的应用效果。 方法 选取2015年8～12月于郑州大学第三附属医院行宫腔镜手术的100例患者为研究对象，采用随机数字表法将患者分为两组：喉罩组（LMA组）和蛛网膜下腔阻滞组/腰麻组（SA组），每组各50例。LMA组予以长托宁0.5 mg，地塞米松10 mg，咪达唑仑2 mg，舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚2～2.5 μg/kg静脉诱导后置入喉罩，吸入七氟烷1.5%～2%维持麻醉，手术结束后停止七氟烷的吸入，高流量吸氧将患者肺内七氟烷排出体外，待患者自主呼吸恢复、潮气量适宜后叫醒患者，拔出喉罩。SA组患者于左侧卧位L3～4间隙通过针内针技术穿刺，于蛛网膜下腔注入0.5%罗哌卡因2.5 mL，调整麻醉平面T8～T6。观察记录麻醉实施前、麻醉后5 min、手术开始即刻两组患者的平均动脉压（MAP）及心率（HR），记录患者从麻醉开始到手术开始的时间（T值），随访观察两组患者的排气时间、下床活动时间、恶心呕吐，及相关麻醉并发症的发生情况。 结果 麻醉实施前两组患者MAP、HR值比较差异无统计学意义（P > 0.05）；与麻醉实施前比较，麻醉后5 min SA组患者MAP明显降低，HR明显升高，差异均有统计学意义（P < 0.05）；与麻醉实施前比较，麻醉后5 min LMA组患者HR值明显下降（P < 0.05），而MAP下降不明显（P > 0.05）。麻醉后5 min和手术开始即刻，SA组患者MAP明显低于LMA组，HR明显高于LMA组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。LMA组患者T值[（5.2±0.8）min]较SA组[（12.2±0.7）min]明显缩短（P < 0.05）。LMA组患者术后排气时间及下床活动时间明显少于SA组，术后恶心、呕吐发生率明显低于SA组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 喉罩全麻用于宫腔镜手术麻醉患者血流动力学更稳定、舒适，术后恢复更快。
[关键词] 喉罩全麻；蛛网膜下腔阻滞；宫腔镜手术；喉罩
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）05（a）-0061-04
[Abstract] Objective To compare the effects of LMA general anesthesia and subarachnoid block （spinal anesthesia） in hysteroscopic operations. Methods 100 patients from August to December 2015 in the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University were chosen as study objects， and they were randomly divided into two groups according to the random number tables. Laryngeal mask airway （LMA） group and subarachnoid block/spinal anesthesia （SA） group， with 50 patients in each group. Patients of the LMA group were given the vein induced of Penehyclidine Hydrochloride 0.5 mg， Hexadecadral 10 mg， Midazolam 2 mg， Sufentanil 0.3 μg/kg， Propofol 2-2.5 μg/kg before LMA， after which 1.5%-2% Sevoflurane was inhaled to maintain anesthesia， and Sevoflurane was cut off when surgery was over， which was followed by high flow of oxygen inhalation to expel Sevoflurane from patient's lungs. When autonomous respiration came back with a proper tidal volume， patient was woken up and the LMA was taken out. In SA group， SA was applied through L3-4 gap of patients in left lateral position， and 0.5% Ropivacaine 2.5 mL was injected into subarachnoid space with the anesthesia level controlled to T8-T6. The mean arterial pressure （MAP） and heart rates （HR） of patients were observed and recorded at the time before the implementation of anesthesia， 5 min after anesthesia and beginning of surgery immediately in both groups. The times from anesthesia to surgery starting （T value） were recorded also. Patients of two groups were followed up， time ofexhaust， ambulation time， presence of nausea and vomiting， and related complications in anesthesia were recorded. Results Value of MAP， HR of patients in the two groups before anesthesia had no statistical significance difference （P > 0.05）. Compared with before anesthesia， MAP of the SA group declined statistically 5 min after anesthesia， HR risen dramatically， the differences were statistical significant （P < 0.05）； HR in the LMA group declined remarkably （P < 0.05）， but MAP was not obvious （P > 0.05）. At 5 min after anesthesia and the very moment of the surgery began， MAP was statistically lower and HR was statistically higher in the SA group than those of the LMA group， showed significant differences （P < 0.05）. T value in the LMA group [（5.2±0.8） min] was statistically shorter than that in the SA group [（12.2±0.7） min] （P < 0.05）. Time of anus exhaust and off-bed activity of the LMA group were less than that of the SA group after surgery， the incidence of postoperative nausea and vomiting in the LMA group was significantly lower than those in the SA group， the differences were statistical significant （P < 0.05）. Conclusion LMA general anesthesia is more stable laryngeal mask airway and comfortable in haemodynamics during anesthesia of hysteroscope operation， and recovered quicker after operation.
[Key words] LMA general anesthesia； Lumbar anesthesia； Hysteroscope operation； Laryngeal mask anesthesia
随着医学的进步，目前宫腔镜手术已经成为妇科疾病中常见的治疗方法，对于子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫纵隔及子宫黏膜下肌瘤等无疑是一种最佳治疗手段。宫腔镜手术具有创伤小、手术时间短、术后患者疼痛轻、恢复快等优点，且手术过程可直视。既往宫腔镜手术采用椎管内麻醉，近年来，随着喉罩应用的普及，喉罩全麻用于宫腔镜手术日渐普遍[1]。本文将喉罩全麻与传统腰麻在宫腔镜手术中的应用进行比较，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年8～12月于郑州大学第三附属医院（以下简称“我院”）行宫腔镜手术的患者100例为研究对象，ASA Ⅰ～Ⅱ级。为最大程度消除人为因素造成的组间不平衡，采用随机数字表法将其分为两组：喉罩组（LMA组）和蛛网膜下腔阻滞组/腰麻组（SA组），每组50例。本研究通过我院医学伦理委员会批准，且所有研究对象均知情同意并签署相关知情同意书。100例患者实施的宫腔镜手术为：宫腔镜下子宫内膜息肉电切术（29例）、宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤挖除术（26例）、宫腔镜下宫腔粘连分离术（25例）、宫腔镜下子宫纵隔切除术（20例）。
1.2 麻醉方法
所有患者均为住院患者，术前常规禁食禁饮。入室后开放静脉通路，监测血压（BP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。LMA组予以长托宁0.5 mg（成都力思特制药股份有限公司，H20051948），地塞米松10 mg，咪达唑仑2 mg（江西恩华药业股份有限公司，H20031037），舒芬太尼0.3 μg/kg（宜昌人福药业有限责任公司，H20054172），丙泊酚2～2.5 μg/kg（英国AstraZeneca UK Limited，H20130535）静脉推注诱导，待患者意识消失、下颌松弛后置入涂抹剂的喉罩[2-3]，手控呼吸确定喉罩不漏气位置合适后固定，改为机控呼吸，监测呼气末二氧化碳，吸入七氟烷（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20040772）1.5%～2%维持麻醉，手术结束后停止七氟烷的吸入，高流量吸氧将患者肺内七氟烷排出体外，待患者自主呼吸恢复、潮气量适宜后叫醒患者拔出喉罩。SA组患者于左侧卧位L3～4间隙通过针内针技术穿刺，于蛛网膜下腔注入0.5%罗哌卡因（AstraZeneca AB，H20100104）2.5 mL，调整麻醉平面T8～T6。
1.3 观察指标
观察记录麻醉实施前、麻醉后5 min、手术开始即刻两组患者的平均动脉压（MAP）及HR，记录两组从麻醉开始到手术开始时间（T值），随访观察记录两组患者排气时间、下床活动时间、恶心呕吐，及麻醉相关并发症发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般情况比较
两组患者年龄、体重、手术时间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
2.2 两组患者麻醉前后血压及心率比较
两组患者麻醉实施前MAP、HR值比较差异无统计学意义（P > 0.05）。与麻醉实施前比较，麻醉后5 min SA组患者MAP值明显降低，HR值明显升高（P < 0.05），LMA组HR值下降明显（P < 0.05），而MAP值下降不明显（P > 0.05）。麻醉后5 min和手术开始即刻，SA组患者MAP值较LMA组明显降低，HR值明显增快，差异均有统计学意义（P < 0.05）。LMA组患者T值为（5.2±0.8）min，明显短于SA组[（12.2±0.7）min]，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.3 两组患者术后各随访指标比较
两组患者术后排气时间及下床活动时间比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），LMA组患者术后恶心呕吐发生率明显低于SA组患者，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
3 讨论
宫腔镜手术时间一般在30 min左右，但由于在宫腔镜手术中宫腔内操作、扩张，以及牵拉宫颈等，使患者产生无法忍受的痛苦感觉，如疼痛、小腹酸胀、心悸或心动过缓、出冷汗、血压下降，甚至昏厥等，因此所有的宫腔镜手术操作均宜在麻醉下进行[4]。
蛛网膜下腔阻滞，即采用腰部脊椎穿刺术，将局部注射入蛛网膜下腔，药物随脑脊液弥散，直接作用于脊神经根，产生某些节段脊神经的暂时性传导阻滞，使躯体下半身某一部分麻木、瘫痪。由于胸部脊髓与该部的蛛网膜、硬脊膜之间的距离很近，仅3 mm，故在胸部穿刺容易损伤脊髓。下腰部脊髓与该部位蛛网膜、硬脊膜的距离较大，且第一腰椎以下脊髓已终止，只有漂浮在脑脊液中的脊神经马尾，在此穿刺无损伤脊髓的危险，所以蛛网膜下腔穿刺术一般都在下腰部进行，腰麻一词由此而来，又称为脊椎麻醉。蛛网膜下腔阻滞于1898年首次临床实验成功，1930～1950年代初，因其具有简便易行、快速、安全、有效等特点曾在临床广泛应用。既往蛛网膜下腔阻滞也普遍用于宫腔镜手术的麻醉[5-7]，但是蛛网膜下腔阻滞不仅费时而且属于有创操作，且受患者自身条件的限制，有大部分患者紧张甚至不配合，更增加了穿刺的风险。倘若穿刺失败，会对手术的进度造成影响。由于宫腔镜手术需要的麻醉平面较广，为降低牵拉反应，麻醉平面至少要达T8平面（中位脊麻）。蛛网膜下腔阻滞穿刺有一系列并发症，比如神经脊髓损伤、血压下降、术后头痛、腰痛、尿潴留等。由于蛛网膜下腔阻滞后患者术中处于清醒状态，更易精神紧张、焦虑，甚至影响手术操作。有人曾担心全麻状态下由于患者处于睡眠状态，不易发现水中毒的症状，对此，Moth等[8]研究发现，在宫腔镜手术全麻及椎管内麻醉中，手术时间无差别，而膨宫液的吸收却明显少于椎管内麻醉患者，所以由于膨宫液的吸收过多而导致的低血钠综合征的发生也相应减少。
喉罩是英国医生Brain于1981年发明的，于20世纪90年代开始引进中国[9]，它属于生物工程技术和人体口咽部解剖曲度与特点结合而来的技术。喉罩有许多优点[10]：使用简单，可快速建立人工气道，有效避免咽喉及气管黏膜损伤，减少心血管不良反应，并且可用于急救，携带方便。目前，喉罩应用的多种优点已经被广泛接受和认可，而且在临床麻醉与急救复苏等领域显示出了强大的优势[11-13]。此外，随着喉罩的不断完善与创新[14]，当前新型喉罩有了更好的封闭性，不易漏气，降低了胃胀气的发生率。并且改良成双管喉罩[15-16]，其特点是具备更宽大的套囊，多出了一根对患者的胃肠道进行引流以及密封的管道，可以帮助患者增强喉罩通气效果，避免胃内容物反流及误吸，更拓宽了喉罩的临床应用范围[17-19]。在喉罩全麻时，目前使用的诱导药物中丙泊酚为最佳的静脉，七氟烷为最佳的吸入，有大量资料证实这两种药物在诱导时使用的安全性和有效性[20-22]。本研究使用丙泊酚配伍咪达唑仑和舒芬太尼能达到满意的喉罩置入条件，患者下颌松弛，眼睑反射消失，眼球停止运动，瞳孔中等程度散大。麻醉维持阶段使用1.5%～2%七氟烷吸入，机控呼吸。手术过程中无需使用肌肉松弛药，正好适合宫腔镜手术的麻醉需求。手术结束后改为手控呼吸，一般2～5 min后患者自主呼吸恢复，3～5 min后患者清醒拔出喉罩，麻醉过程平稳。
本次研究中，LMA组患者从麻醉开始到手术开始时间明显短于SA组，缩短了手术的准备时间从而提高了效率。麻醉后5 min，SA组患者血压明显下降，HR增快，血流动力学出现明显波动，血压下降是由于腰麻后容量血管扩张、回心血量减少和心输出量下降所致，血压下降后通过颈总动脉及主动脉压力反射致使HR增快，临床工作中发现有些患者甚至需用升压药方能提升血压，而LMA组患者血压变化不明显，HR下降可能与患者处于睡眠状态迷走神经占优势有关。手术开始即刻，LMA组患者的血压和HR与麻醉后5 min比较，差异无统计学意义。麻醉深度适宜，而SA组患者的血压和HR仍处于与之前持平的状态，并没有明显的变化，说明腰麻引起血流动力学波动时间较长。SA组患者术中出现恶心呕吐者较LMA组明显增多，主要原因为交感神经阻滞后，胃肠道平滑肌受到副交感神经（迷走神经）控制，胃肠道张力增高、蠕动亢进、肠道痉挛、腺体分泌增多，而贲门括约肌却松弛；有时麻醉后一过性低血压，使脑供血不足，导致中枢性恶心呕吐。术后随访发现LMA组患者肠道功能恢复更快，能更早下床活动。
综上所述，喉罩全麻用于宫腔镜手术麻醉患者血流动力学更稳定，更加舒适，术后恢复更快。
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（收稿日期：2016-02-05 本文编辑：任 念）
（本栏目主编：王 庚）