喉罩与面罩、气管插管在小儿麻醉中的利与弊

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喉罩（Laryngeal Mask Airway，LMA）是安置于咽喉腔、用气囊封闭食管和咽喉腔、经咽喉通气的人工气道。作为一种通气道控制技术，1983年在国外开始应用于临床，在英国很多医院的使用率可达全麻的50%以上[1]。而在我国却作为一种新技术正在推广。为探讨喉罩与面罩，气管导管在小儿麻醉中的利和弊，我院自2013年取消氯胺酮在小儿麻醉中的应用，我科均采用丙泊酚、芬太尼、阿曲库铵诱导和维持麻醉。通过近几年的小儿麻醉R床观察，分析比较，总结了喉罩在小儿麻醉中应用值得推广，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院小儿手术都是些短小且对肌松要求不是很高的手术，自2013年以来所有需要全麻手术的患儿，患儿年龄4～10岁，体重15～35 kg。ASA病情分级为Ⅰ～Ⅱ级。手术时间30～90 min。所有患儿在性别、年龄、病情等一般资料无明显差异，具有可比性。观察患儿在麻醉诱导前、术中以及术后拔除喉罩或气管插管后的无创血压、HR、SpO2的数值，比较术中麻醉效果，气道管理及对置入喉罩和气管插管的一次成功率进行比较。

1.2方法 患儿禁食8 h，禁水4 h，术前30 min 肌注地西泮0.1～0.2 mg/kg，阿托品0.01～0.02 mg/kg。患儿进入手术室后顺序连接ECG、SpO2、无创血压监测，开放静脉通道后输注乳酸林格液。麻醉诱导前面罩吸氧给氧去氮3～5 min。要求保留自主呼吸给予面罩吸氧，麻醉诱导给予芬太尼3.0 ug/kg，丙泊酚1.0 mg/kg。要求肌松不保留自主呼吸的给予喉罩或气管插管控制呼吸，麻醉诱导给予芬太尼3.0 ug/kg，丙泊酚1.0 mg/kg，阿曲库铵0.3 mg/kg，在药物完全起效后行喉罩或气管插管置入。麻醉维持采用丙泊酚微量泵输入，适时追加芬太尼， 必要时给予阿曲库铵0.3 mg/kg。术毕前5～10 min停药，待自主呼吸出现后行辅助呼吸。当潮气量为10 ml/kg，或患儿不能耐受喉罩或气管插管时，拔除喉罩或气管插管行面罩给氧，继续监测HR、BP、SpO2 30 min左右，至患儿完全清醒、应答准确、生命体征平稳后送回病房。

1.3观察指标 密切监测并记录患儿的生命体征。对麻醉效果进行评分，无效：肌肉紧绷，不适感较为严重，镇痛无效。有效：有轻度的不适感入刺激、牵拉等，需要进行联合麻醉。显效：肌肉松弛，镇痛效果明显。认真观察气道情况：有无气道梗阻（软组织或痰液堵塞，气管痉挛），喉罩漏气（腹胀）。置入喉罩和气管插管的一次成功率。

2 结果

通过术中，术后密切监测患儿的生命体征无创血压、HR、SpO2的观察发现面罩保留自主呼吸的患儿术中波动较大，术后较平稳，麻醉效果达到有效至无效之间，但呼吸抑制，气道阻塞（软组织或痰液堵塞）时有发生，通过吸痰，托起下颌手控给氧，症状缓解。喉罩下麻醉患儿术中，术后生命体征均很平稳，麻醉效果达到显效至有效之间，术中无气道梗阻发生，但是有5例腹胀患儿，可能喉罩位置不当，经术后回访无明显不适。气管插管下麻醉患儿术中生命体征平稳，麻醉效果好，但是术后生命体征波动较大，因小儿耐受性差，气道敏感性高，拔管时出现2例气管痉挛和1例喉头水肿，经紧急镇静解痉控制呼吸，抗过敏等维持循环稳定，患儿没有造成不良后果。通过观察发现置入喉罩的一次成功率明显高于气管插管。

3 体会

小儿呼吸道的解剖特点：会厌相对较长、声带的成角更加向前向下、舌相对口腔较大，致使与成人相比小儿插管较困难，加之组织黏膜嫩，若操作不适，极易引起组织损伤，严重者甚至会出现声门水肿[2]。术中因小儿的应激性较强，受到气管导管的刺激，会产生比较强烈的心血管反应，肌肉紧绷，从而不得不使用肌松药和加深麻醉，结果致术后苏醒时间延长，加大风险。另外，因麻醉效果逐渐减弱，拔管时，患儿会出现躁动，呛咳屏气，严重时甚至引发喉痉挛。在围术期相关并发症中，气道发生并发症的几率占很大比重，相较插管而言，喉罩刺激小，不会呛咳，不易引发喉返神经麻痹、声带损伤、喉头水肿等并发症。观察喉罩置入前、后及拔出时HR、R、BP，结果显示无明显变化，表明使用喉罩置入，刺激性轻，耐受度高，用量少，从而使得术后患儿清醒快、以不易发生呛咳，也不会引起喉痉挛及水肿。

小儿手术局麻下难以完成，非插管面罩静脉麻醉容易发生呼吸道阻塞，一旦呼吸抑制，处理被动。患儿呼吸道在多方面与成人有着显着的差异，容易发生胃胀气和呼吸道感染等现象，气道容易受损，需要更加谨慎地选择合适的麻醉方法[3]。喉罩是现阶段应用广泛的一种新型通气工具，和气管插管相比操作更为简便，对气道的刺激较小，能够缓解传统麻醉对患儿呼吸道管理的作用，保证气道的通畅，患儿清醒时间缩短明显[4]，但是喉口不能完全封闭，可能有误吸和反流情况发生，这就要求操作者有精湛的技术。

综上所述，作为一种新型的通气装置，喉罩具有使用方法简单、无创伤的特点，它对患者的自主神经反应和躯体影响很小，适用于大多数成人和小儿。在一定范围内，只要掌握好禁忌证和适应证，喉罩是可以替代气管插管和面罩的，其应用值得推广。

参考文献：

[1]Denise， Cuthbert，Ceridwen， et al. "That was then， but this is now"： historical perspectives on intercountry adoption and domestic child adoption in Australian public policy[J].Journal of historical sociology， 2010，23（3）：427-452.

[2]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1153.

[3]胡思光，刘文领，黄社勇，等.喉罩麻醉与气管内插管麻醉的临床分析[J].中国基层医药，2010，17（17）；2334-2335.

[4]黄华君，方向明.喉罩与气管插管气道管理对上呼吸道感染患儿围手术期呼吸道不良事件的影响[J].中华医学杂志，2013，93（45）：3626-3628