探讨妊娠期胆系结石形成的超声诊断价值

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摘要：目的：探讨妊娠期胆系结石形成的超声诊断价值。方法：对2011年1月―2014年6月间我院131例疑诊妊娠期胆系结石的声像图进行回顾性分析。结果：胆囊胆固醇结石61例，胆囊结石27例，胆囊胆泥样结石13例，胆囊内胆汁淤积30例。结论：彩色多普勒超声检查对妊娠期胆系结石形成具有重要的临床诊断价值。

关键词：胆系结石；超声诊断；妊娠期胆囊结石是孕妇妊娠期消化系统的常见病，其发病率逐年增高，此病往往合并胆囊炎，且互为因果，典型症状为胆绞痛，可突然发作、突然消失，疼痛起始于右上腹，可放射至后背和右肩胛下角，发作时可持续数分钟或数小时，部分孕妇疼痛发作时可有发热和轻度黄疸。疼痛间歇可有厌油食、腹胀、消化不良和呕吐等症状。查体，右上腹可见压痛。如果胆囊结石掉入胆管，可使孕妇出现发热、黄疸、急性胆囊炎、胆管炎及急性胰腺炎等症状，严重时可通过神经调节机制诱发孕妇宫缩，影响母儿安全，甚至危及胎儿生命[1]。目前彩色多普勒超声是诊断胆系疾病的首选检查方法，因本检查操作灵活简便、无辐射、诊断明确。在胆汁充盈状态下可显示小至1mm的结石，当直径大于2mm时，可出现典型的结石超声征象：结石强回声团及其后方的声影。由于彩色多普勒超声显像设备技术的不断更新，孕妇胆囊结石的超声诊断正确率也在不断的提高，资料显示其超声诊断准确率可达95%，甚至接近100%[2]。因此对于妊娠期孕妇胆囊结石的早期发现、早期诊断、及时治疗具有重要的临床意义。

1.资料与方法

1.1一般资料 选择2011年1月-2014年6月间我院疑诊妊娠期胆系结石孕妇131例，年龄21～37岁，平均27.5岁，孕周13+1～39+6周，平均33+2周；临床主要表现为右上腹部胆绞痛，可突然发作，突然消失；部分病人疼痛发作可伴有高烧和轻度黄疸，即夏科（Charcot）三联征；其中右上腹痛122例，发热37例。黄疸11例，皮肤瘙痒67例，其他无明显症状。

1.2仪器 Philips iU22、Philips HD15、Siemens Antaras、Siemens S2000型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5MHz。

1.3方法 为使胆汁充盈胆囊及胆管，减少胃肠内宿食、粪便及气体的干扰，孕妇需禁食8小时， 通常在检查前一日晚餐后开始禁食，翌日早晨行空腹彩超检查。患者取仰卧位、左前斜位、半坐位或立位，将探头置于患者右上腹季肋区及右肋缘下行纵向和或横向多切面连续顺序扫查，观察胆囊的长轴断面和横断面，并详细记录胆囊大小、形态、囊壁厚度、胆汁透声情况、结石大小、形态及胆管内回声。

2.结果

131例疑似妊娠期胆系结石中胆囊胆固醇结石61例（图1），胆囊颈部结石13例（图2），胆囊体结石11例，胆囊底部结石3例，胆囊胆泥样结石13例（图3），胆囊内胆汁淤积30例；超声表现如下：胆囊胆固醇结石61例，占46.56%，胆囊大小形态正常，壁薄，不光滑，内壁见数个强回声光点、光斑，后方见“彗星尾”征，不随改变移动。胆囊颈部结石13例，占9.92%，胆囊形态饱满，体积增大，结石位于胆囊颈部，有胆汁衬托时，横断面上可出现为“靶环征”，当结石嵌顿于胆囊颈部时，由于胆囊壁与结石接触紧密，强回声团不明显，表现为胆囊体积增大或者颈部有声影，可引起急性胆囊炎并易发生胆囊穿孔。胆囊体结石11例，占8.40%；胆囊底部结石3例，占2.29%；胆囊稍大，形态规整，囊壁增厚不明显，囊内可见数个团块状类圆形强回声区，边界清晰，后方伴声影，强回声团随改变移动。胆囊结石直径位于1.1mm-12mm之间。胆囊泥沙样结石13例，占9.92%，胆囊形态一般较规整，表现为胆囊内见颗粒粗大的、沉积较厚的泥沙样和小碎石样强回声区，后方声影不明显，可移动，对于细小颗粒样泥沙结石，若沉积较薄时仅表现为胆囊后壁线粗糙、回声增强、后方声影多不明显，可改变观察沉积颗粒移动情况，必要时取坐位或立位扫查。胆囊内胆汁淤积30例，占22.90%，声像图显示，胆囊大小正常，形态规整，壁薄、光滑，囊内见较密集的高回声光点，后方无声影，不随改变而移动。

3.讨论

孕妇胆系结石是妊娠期消化系统常见病之一，且发病率呈逐年上升趋势，严重影响着母儿的安全，甚至导致胎儿早产，因此早期发现、及时诊断、正确治疗具有非常重要的临床价值[3]。

妊娠期女性胆囊结石主要包含胆固醇结石、胆泥结石，胆色素结石及混合性结石这四种类型，其中最为常见的是以胆固醇为主的混合性结石，其形成主要原因是女性怀孕后血液内孕激素与雌激素含量大幅提高，在体内激素的作用下，血液内胆固醇的浓度不断提高，加之胆酸、胆盐的可溶性发生改变，从而使胆固醇容易从血液中析出形成结晶[4]；其次孕激素浓度增高后使孕妇胆道平滑肌松弛，胆囊排空能力下降，从而致胆囊扩张增大，胆汁潴留，容易导致胆囊内胆固醇发生沉淀，最终形成结石，加之血浆雌激素水平提高降低了胆囊粘膜上皮对钠的吸收与调节，粘膜吸收水分能力下降，进而影响胆囊的浓缩功能[5]；再者由于妊娠期孕妇长期、大量摄入胆固醇含量高的食物，这加剧了胃肠道的负担，影响消化系统功能，可致胆系功能紊乱，平滑肌收缩乏力，胆固醇不断积聚，最终导致胆囊结石的形成。胆囊结石可发生在妊娠的各个时期，但以妊娠中晚期更多见，我们的观察结果与之一致。

研究显示，不同成分的胆结石的声像图亦有不同表现，如呈放射状结构的结石声像图多见于单纯性胆固醇结石或者混合性结石；呈分层状结构以混合性结石或胆色素钙结石为多；呈新月形强回声则以外层钙化的混合性结石为多；呈无结构或有细层状结构的则以胆色素钙结石为多[6] 。

综上所述，彩色多普勒超声技术对妊娠期胆系结石形成具有很高的敏感性和特异性，且它是一种无创性检查方法，具有操作简便、安全、准确、迅速、可重复等特点，有利于妊娠期胆系结石的早期发现，并观察结石的形成与变化，为临床的诊断与治疗提供可靠依据。因此，它是目前诊断妊娠期胆系结石形成最理想、最安全的方法。

参考文献：

[1] Browning JD，Horton JD.Gallstone disease and its complications. Semin Gastrointest Dis，2003，14（4）：165-177.

[2] Nuernberg D， Ignee A， Dietrich CF， et al. Ultras und in gastroenterology. Bilio pancreatic system，2007，102（2）：112-126.

[3] 黄仲海.胆石症中医药治疗的临床研究进展[J].广西中医学院学报，2009，12（4）：52～54

[4] 甄山林，张彤芯.胆囊疾病的临床病理学回顾性研究.肝胆胰外科杂志，1999，11（1） 18―19

[5] Larson SD，Nealon WH，Evers BM.Management of gallstone pancreatitis.Adv Surg，2006，40：265-284.

[6] 许世华.B超诊断胆系结石112例临床分析[J].中外医疗，2011.36：182 ～183.

图1胆囊胆固醇结石