中西医治疗咳嗽变异性哮喘研究进展
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摘要：目的 探讨中医药治疗咳嗽变异性哮喘的研究进展，总结中医治疗本病的优势和不足。方法 查阅相关文献，探讨近年来中西医治疗咳嗽变异性哮喘的方法、机制和规律的研究进展，分析其疗效，总结优势和不足。结果 西医研究认为咳嗽变异性哮喘若诊断明确，应停止应用抗生素，避免过敏原，治疗原则同支气管哮喘。中医治疗多在祛邪止咳的同时扶正补虚，兼顾肺脾肾三脏。结论 西药治疗咳嗽变异性哮喘效果较好，且见效快，但停药后再次遇到致敏源多会复发。中医治以"扶正、祛邪"，疗效亦较满意，且不易复发。
关键词：变异性哮喘；中西医；治疗进展
Abstract：Objective This paper is to evaluate the progress of medicine and Chinese medicine treatment of cough variant asthma（CVA） and summarize the advantages and disadvantages of treatment of this disease. Methods The relevant reports on treatment of CVA in the rule of syndrome differentiation and treatmen， progress effect mechanism were investigated， the effect and advantage and summarized， and the problems in clinical study evaluation were also analyzed. Results Master the principles of western medicine treating CVA was same as bronchial asthma， stopping antibiotics and avoiding allergen after confirmed diagnosis. Master the principles of Chinese medicine treating CVA was eliminating evil and tonifying deficiency ， and based on the perspective of the lung， spleen and kidney. Conclusion CVA could get effective treatment using Western medicine ， but recurrence rate after ceasing of treatment was high. Curative effects of tonifying deficiency and eliminating evil for CVA were proved， and clinical studies showed obvious advantages and is not easy recrudesce.
Key words：Cough variant asthma；Chinese and Western medicine；Research progress
咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是指以慢性咳嗽为主或者唯一症状的一种特殊类型的哮喘，临床多表现为刺激性的干咳，易发生在夜间或凌晨，感冒、冷空气、烟尘等易诱发或加重咳嗽症状，归属于现代医学慢性咳嗽的范畴[1]。CVA的发病机制多认为与气道非特异性炎症、细胞因子的过度分泌、遗传以及体质等多因素有关[2]。GINA（global initiativefor asthma）中提出CVA是典型支气管哮喘的一种特殊形式，或者是其发展过程中的一个阶段，不同点在于其疾病发展过程中气道逆狭窄的程度不同，故临床表现各有所不同。西医研究认为若诊断明确，应停止应用抗生素，避免过敏原，治疗原则同支气管哮喘，采用糖皮质激素、茶碱、β-受体激动剂、白三烯拮抗剂等。上述治疗效果较好，但停药后再次遇到致敏源多会复发。中医则辨证施治，治以"扶正、祛邪"，疗效亦较满意。西药特点是见效快，中药优势是"治本"，不易复发，现就近年来中西医治疗CVA 的情况综述如下。
1 西医治疗进展
1.1发病机制 普遍被认同的观点有：①呼吸道炎症。CVA是以慢性持续性干咳为主要表现的一种特殊类型的哮喘，其病理生理表现为多种炎性细胞和炎性介质参与的慢性呼吸道炎症性疾病，并以可逆性气流受限和呼吸道高反应性为特征。陈雪峰[3]经研究认为CVA是由炎性细胞（ 如嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞、肥大细胞等） 释放炎性介质引起的呼吸道慢性非特异性炎症；②遗传。李华强[4]认为CVA属多基因遗传，存在数种哮喘遗传基因，易发于特定人群，其遗传度为80%。杭晶卿等[5]报道有家族史者占56.2%；③过敏。IGE介导的I型变态反应在CVA的病理方面起重要作用。于艳艳等[6]选择17种变应原分别对11例CVA 患儿及68例健康儿童进行皮肤点刺实验，结果显示80.17%的CVA患儿对1种以上变态原呈阳性，而健康儿童仅为35.29%，证实变应因素与CVA密切相关；④气道神经调节机制。胆碱能神经及肾上腺能神经，非肾上腺能非胆碱能神经失衡造成气道阻塞；⑤CVA发生的病理生理基础为气道高反应性。
1.2治疗药物
1.2.1 β2-受体激动剂 通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β2受体，舒张气道平滑肌、减少介质释放、降低微血管的通透性等，从而缓解哮喘症状。主要药物有沙丁胺醇、沙美特罗、班布特罗和福莫特罗等。
1.2.2 M 胆碱受体拮抗剂 可有效阻断大气道M受体，增高咳嗽反射阈值，减轻咳嗽症状。主要药物为溴化异丙托品（爱喘乐）气雾剂等。
1.2.3磷酸二酯酶抑制剂 可直接松弛支气管平滑肌，对处于收缩痉挛状态的支气管作用尤为明显。主要药物有茶碱控释片、茶碱缓释片。
1.2.4糖皮质激素 具有抗炎作用，可逆转气道炎症。增强内皮细胞、平滑肌细胞和溶酶体膜的稳定性，抑制免疫反应和减少抗体合成，抑制支气管收缩物质的合成和释放，抑制平滑肌的收缩反应。常用药物有丙酸氟替卡松、布地乃德、沙美特罗替卡松等。但是最近的研究表明[7]，应用糖皮质激素治疗期间哮喘症状和肺功能明显改善，但在停药后1 年，疗效随着糖皮质激素的停用而逐渐减弱，提示糖皮质激素只能暂时控制症状，不能从根本上治疗。并且有研究显示糖皮质激素的长期使用可以影响儿童的生长速率，增加了骨质疏松性骨折和白内障的发病率[8]。
1.2.5白三烯受体拮抗剂 有解痉及抗炎作用，连续使用不易产生耐药性，且停药后症状不反跳。常用药物有扎鲁斯特和孟鲁斯特等。刘茗等[9]认为，LT 受体拮抗剂将能有效地抑制CVA呼吸道炎症。
1.2.6抗过敏和肥大细胞稳定剂。色甘酸钠吸入或氯雷他定、酮替芬口服治疗 2 w左右，咳嗽症状可明显缓解或消失，但停药后症状易复发。许多资料显示，过敏原可引起呼吸道中各种炎性细胞释放炎性介质而加剧呼吸道炎症，从而导致呼吸道反应性增高，诱发哮喘发作。
2 中医治疗进展
2.1病因病机 咳嗽变异性哮喘在中医学无相应病名记载，据其证候特点应属咳嗽、哮证、痉咳及肺痿等范畴[10]。其病机多数学者认为是邪实正虚。其病位在肺，与肝、脾、肾密切相关。多因先天禀赋不足，又有宿痰伏肺，遇外邪、变应原刺激、七情内伤及疲劳等诱因，致使外邪与宿痰搏击于气道，使肺道不利，气道挛急，肺气失宣而致咳嗽。
2.1.1外邪侵袭 武慧等[11]认为CVA多因外感失治或调治不当，导致邪闭于内，伏于肺管，凝炼为痰，偶遇外邪，触发伏痰，痰气交阻，肺气郁闭，宣降失常，气道挛急而发病。
2.1.2内外合邪 骆洪道[12]认为CVA的病因病机在于内有不足，外邪犯肺，肺气上逆而致咳，邪恋不解，由经入络，由气入血，痰瘀交结，肺不得宁，久咳伤肾，再则卫表失固，营卫失调，易致风邪所凑，终致新旧之邪交合，痰瘀互结，肺肾两虚而致病。
2.1.3邪自内生 张趁英等[13]认为本病为内因所致，是内风走窜引动肝风，久则伤肾，肾气虚弱，肾不纳气，故喘，为正虚邪实，属阴。李立新[14]认为患者多为痰积内蕴体质，常因过食肥甘生冷，形成食积，或停滞中脘，气滞湿生，上贮于肺，或化热生痰，上犯于肺，或积于大肠，使腑气不通，最后均影响肺的宣降功能，导致咳嗽。
2.1.4脏腑相关 赵玉珍[15]提出了"肺虚肝旺"的学说，认为"肺常不足，肝常有余"，肝阳旺而易化风为病。张芬兰[16]指出此病久咳不愈，乃肝郁脾虚痰阻之咎，气机不畅，肝郁更甚，故而肝郁痰滞为病机关键。崔红生[17]认为肝失疏泄为本，肝郁化火或肝阴血不足均可导致肝肺气机不调，升降失司，肺气上逆而咳嗽。舒兰[18]认为脾气亏虚为本病根本病因，痰湿内生，上贮于肺，肺失宣降发为本病。
2.2中医治疗 CVA如内伤咳嗽，多属邪实正虚，邪实主要表现为痰湿蕴肺、痰热郁肺、肝火犯肺；本虚主要表现为肺阴亏虚、肺脾两虚、肺肾两虚。故治疗不应单一祛邪或补虚，而应在祛邪止咳的同时注意扶正补虚，兼顾肺脾肾三脏。
2.2.1祛邪止咳 临床上大多数医家根据CVA的阵发性、反复性，气道一旦有痒感，随即剧烈咳嗽等符合风邪"善行数变"的特征，认为风邪是本病发生、发展和演变过程中的主要致病因素。风邪触动伏痰，痰阻气道而致病。故以祛风宣肺为基本治法。晁恩祥提出风咳诊断，指出风邪犯肺为主要病因。确立疏风宣肺、缓急止咳的治法[19]。据其经验应用紫苏子、麻黄、紫菀、五味子、前胡、地龙、蝉蜕按1：1：1.5：1：1.5：1：0.5比例制成苏黄止咳胶囊，治疗CVA总有效率96.9%[20]。徐荣谦[21]认为胶痰内伏为 CVA的病理基础，感受风邪为其发病诱因，以祛风定痰法治疗小儿CVA，主张重用青礞石以化顽痰、祛胶痰，方用芎蝎散加减。
2.2.2扶正补虚 在《医学心悟》中早有"久咳不已，当补脾以生金，土旺金生，则肺气不虚而肝气不亢，咳嗽自愈。"痰湿咳嗽，易伤肺脾之气，故对于肺脾气虚，在燥湿化痰的同时，理当培土以生金，方用六君子汤合参苓白术散以健脾益肺，从而做到祛邪扶正，标本兼顾。脾湿生痰，痰蕴于肺，郁久化热，热久伤阴，导致肺阴亏损，肺失润降，表现除咳嗽，咳痰外，还伴有身热口干咽燥等症，宜应用清金化痰汤清热肃肺的同时加用麦冬、沙参、生地、天花粉，也可直接加用沙参麦冬汤以养阴生津。对于肺肾两虚，肺主出气，肾主纳气，如肾不纳气，肺虚宣降无力，气机上逆发为咳，咳嗽日久，又反伤肺气，肺气虚弱，金不生水，肾气亦虚，虽发咳嗽，但咳而气短，故方用玉屏风散合肾气丸以补益肺肾、宣肺止咳。牟明鸥[22]认为小儿脾土不足，肺金不固，复因外感引动伏痰而发为本病，采用补脾敛肺法（ 参苓白术散加减） 治疗小儿CVA40例，总有效率100%。许氏[23]认为本病多见于气阴两虚之体，感受时令之邪，或情志变化，肝失疏泄，肺气上逆作咳，劳动、活动后咳嗽加剧。治宜标本兼施，养肺阴，敛肺气，宣肺止咳，疏肝，平喘。自制十味龙胆花颗粒，研究发现其有解热、解痉、抑菌、镇痛及镇静作用，能扩张支气管，并具有抗过敏、抗炎、抗变态反应及改善肺功能作用，能改善患者临床症状，提高生活质量。
2.2.3从脏腑论治 "五脏六腑皆令人咳，非独肺也"故可治他脏以止咳。①从肝肺论治：王来群[24]认为肺主肃降而肝主升发，肝气郁结，失其疏泄之能，会影响肺的宣降功能，使肺气上逆而致咳嗽，用解郁化滞散（ 柴胡、厚朴、枳实、地龙、川贝母、甘草、防风、蝉蜕、桔梗） 治疗 CVA98例，总有效率95.9%；②从肺论治：丁婷婷[25]认为咳嗽变异性哮喘为肺气郁闭，失于宣肃所致。治以沙参麦冬汤合四磨汤治疗咳嗽变异性哮喘60例，总有效率 92%；③肺肾同治：唐百冬[26]提出补肾药物可增强免疫功能，具有抗感染及提高自身免疫的作用，故在治疗CVA时运用补肾扶正的方法，采用补肾宣肺方（ 淫羊藿、肉苁蓉、熟地黄、麻黄、荆芥、防风、紫菀、杏仁、百部、桔梗、地龙"、炙甘草） 治疗肾阳虚型 CVA 40例，总有效率87.5%；④肝脾肺同治：张芬兰等[27]认为咳嗽变异性哮喘病机是肝郁脾虚肺气壅滞，用柴朴汤加味治疗咳嗽变异性哮喘30 例，总有效率86.7%。
2.3中医外治法
2.3.1中药雾化治疗 田作造[28]用射干麻黄汤加味雾化吸入治疗CVA36例，药用射干、半夏、紫菀、款冬花、五味子、地龙水煎冷却后取上清液采用超声雾化器吸入治疗，总有效率91.67%。
2.3.2中药外敷治疗 李丽[29]用白芥子、甘遂、延胡索、细辛各15 g，按比例研成细粉末，姜汁调成糊状，选肺俞、脾俞、肾俞、膏盲穴敷贴。配合中药宣肺抗敏汤，用以防治 CVA慢性支气管炎疗效好。
3 展望
综上所述，我们认识到CVA作为咳嗽的一种特殊类型，诊治关键在于明确诊断，由于本病仅以长期的慢性反复发作性咳嗽为特征，临床极易被诊为慢性咳嗽，患者辗转求治而疗效不佳，甚至被乱用、滥用大量抗生素，造成医源性耐药菌的产生。目前该病主要通过支气管激发（ 或扩张） 试验呈阳性来诊断，一旦确诊，应按哮喘进行治疗。在治疗上可充分发挥中西医各自的优势，可用西药迅速缓解症状，而以中药巩固疗效，并能减少西药的毒副作用，使患者得到最佳的治疗组合。
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