中西医结合治疗上消化道出血
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【摘要】目的：采用中西医综合治疗，中医西医取长补短，可以提高临床效果。笔者结合中西医认识，辨证辨病结合，护膜抑酸同用，扶正祛邪并存，中西医结合治疗本病取得了较好的效果。中医治疗胃溃疡注重辨论论治，方法灵活多样，具有疗效好、副作用少的优点。中西医结合治疗，旨在优势互补，可使溃疡尽快愈合。中西医结合治疗胃溃疡的方法，值得进一步深入研究。
【中图分类号】R2-031
【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2014）04-0492-01
胃溃疡是消化系统常见的疾病之一。西医认为消化性溃疡的形成是由于胃、十二指肠黏膜的保护因素和损害因素的关系失调所致。胃溃疡的发病主要与以保护因素减弱为主。中医学认为本病的发生主要与病邪犯胃、肝气郁结、脾胃虚弱等方面有关。
1 中西医对上消化道出血的认识
1.1 西医：在临床工作中，我们将Treitz，韧带以上的食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰等病变引起的出血及上段空肠病变引起的出血率统划归于上消化道出血。
急性上消化道出血，是重要且常见的急症之一。病死率8%～13.7%，误诊断近20%，发病率50～150个/10万，占内外科住院总人数的1.4%。
急性上消化道出血之原因很多，最常见的病因是胃及十二指肠溃疡，其次是肝硬变并发食管或胃底静脉曲张破裂出血，再次为慢性胃炎、胃癌和胃粘膜脱垂等，少数病例是因胆道疾病、放射性疾病所致的急性上消化道出血，如应激性溃疡、血液病、尿毒症、遗传性出血性毛细血管扩张症等以及药物所致的上消化道急性损伤。主要临床表现是呕血与黑便，以及由于大量失血而引起的一系列全身性症状，确定出血部位、明确出血病因和及时正确的处理，对出血患者之预后有着重要的意义。
1.2 中医：中医称上消化道出血为吐血，认为其血由胃而来，从口而出，甚至倾盆盈碗。若血随呕吐而出，血色紫黯，或夹有食物残渣，亦称呕血。因上消化道血量小或幽门以下部位出血常只引起黑便或兼有呕血，故黑便之病名应包括上消化道出血在内。
2 病史及临床征状
急性消化道出血时，往往病情重，病人不宜接受详细问及查体，因此应抓住关键，突出重点。据病史及症状、体征、多数病人可作出初步病因诊断。（1）消化性溃疡病：出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。这些症状，对溃疡病的诊断很有帮助。但有30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状。溃疡病除上腹压痛外，无其他特异体征，尽管如此，该体征仍有助于鉴别诊断。 （2）食管、胃底静脉曲张破裂：绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。如若体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征，诊断肝硬化不难。但确定出血原因并非容易。一方面大出血后，原先肿大的脾脏可以缩小，甚至扪不到，造成诊断困难；另一方面肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有1/3病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血。肝硬化合并溃疡病的发生率颇高。可能因肝功能减退或门腔分流，使正常存在于门静脉血液内的胃促分泌物不能灭活，导致胃分泌过多的结果。而肝硬化合并急性糜烂性胃炎，则可能与慢性门静脉淤血造成缺氧有关。因此，当临床不能肯定出血病因时，应尽快作胃镜检查，以便及时作出判断。（3）急性胃粘膜损害 急性胃粘膜损害包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两者主要区别在于病理学，前者病变可穿透粘膜层，以致胃壁穿孔；后者病变表浅，不穿透粘膜肌层。
3 治疗方法
3.1 西药治疗：奥美拉唑肠溶片20mg，每日2次，磷酸铝20g，每日2次，6周为一疗程。其中合并幽门螺旋杆菌感染者加用阿莫西林1g，每日2次，（西林过敏者予克拉霉素0.5g，每日2次），甲硝唑片0.4g，每日2次，连用1周。
3.2 中医治疗根据辨证施治，辨证要点：本病主要临床表现为上腹疼痛，可据疼痛的性质可以分辨虚实寒热。将本病分为气滞、郁热、虚寒、阴虚、瘀血等5种类型治疗。
3.2.1 气滞型：证候：胃脘胀痛，或牵及两肋，善怒或喜吧息，嗳气，遇情志不遂加重，舌苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气和胃止痛。方药：柴胡疏肝散加减：柴胡6g，枳壳9g，白芍15g，香附9g，陈皮9g，苏梗9g，香橼皮9g，佛手6g，疼痛较甚者，加延胡索9g以活血止痛；嗳气较多者，可加旋覆花9g以顺气降逆。水煎服，每日1剂。
3.2.2 郁热型：证候：胃脘灼痛，口苦，大便干结，小便色黄，急燥易怒，舌红，苔薄黄，脉弦数。治法：清泄郁热、理气和胃。方药：化肝煎方加减：丹皮9g，橘子9g，黄芩9g，蒲公英15g，青木香9g，香橼皮9g。口干口渴，加天花粉9g、石斛9g清热生津；热伤血络，见呕血或便血者，加白及9g、仙鹤草15g凉血止血。水煎服，每日1剂。
3.2.3 虚寒型：证候：胃脘隐痛，喜温喜按，泛吐清水，大便溏薄，舌质淡，脉沉细。治法：补益脾胃，温中散寒。方药：黄芪健中汤加减。黄芪15g，桂枝6g，白芍15g，灸甘草6g，白术9g，茯苓12g，法半夏6g，陈皮6g，干姜3g。反酸者加乌贼骨15g制酸止痛；纳呆，嗳腐，加焦山楂12g、六曲12g消食导滞。水煎服，每日1剂。
3.2.4 阴虚型：证候：胃痛隐隐，口干口渴，大便干结，舌红少苔，脉细数。治法：养阴清热，益胃生津。方药：一贯煎方加减：北沙参15g，生地黄15g，麦冬9g，川楝子9g，白芍15g，石斛9g，灸甘草6g。脘腹作胀者，加佛手6g、绿萼梅6g，理气而不伤阴；纳谷磬者，加谷、麦芽各12g消食助运。水煎服，每日1剂。
3.2.5 血瘀型：证候：胃脘痛有定处，如刺如割，或见呕血、黑便，舌质紫黯，脉细涩。治法：活血通络，和胃止痛。方药：膈下逐淤汤方加减：五灵脂9g，延胡索9g，赤芍9g，丹皮9g，活血止血；出血后面白神倦、脉细弱者，加人参9g、黄芪15g益气止痛。水煎服，每日1剂。