右腋下小切口在心脏换瓣手术中的护理运用
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摘 要：该文主要目的旨在通过与传统胸前正中切口相比，对右腋下小切口在心脏换瓣手术中所体现的优势进行阐述，并对其运用和护理进行说明。笔者采用了组间比较的方法，借助SPSS软件进行处理分析。结果发现，除了呼吸机辅助时间和监护时间差异不明显，其余在引流量和输血量等上有显著性差异。笔者认为，右腋下小切口在心脏换瓣手术中具有明显的优势，但仍需在保证患者手术安全的前提下，尽量降低对患者的创伤，达到最佳的治疗效果。
关键词：右腋下小切口 换瓣手术 护理 优势
中图分类号：R472 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2015）09（a）-0190-02
自21世纪以来，心脏外科手术技术朝着微创手术的新方向发展，微创心脏手术已成为心脏手术技术发展的一个显著特征。在微创心脏手术中，随着医疗患者对手术后切口美观的重视，加上心血管外科手术技术的日益成熟和医疗器械设备的不断完善，右腋下小切口微创心脏直视手术逐渐取代了胸前正中切口临床手术。与传统的胸前正中切口相比，右腋下小切口对胸廓的骨性结构破坏性小，术后出血量和创伤小，切口感染几率低，恢复快，出院早，而且术后美观；与近年来推广的机器人手术、心外腔镜手术等心脏微创手术相比，右腋下小切口具有患者需支付的费用较低、器械设备成本不高和易于推行的优势。然而，由于右腋下小切口手术视野小，切口深，对手术操作的准确性和精细性要求极高，右腋下小切口手术在心脏瓣膜手术置换中属于一项高难度的微创心脏手术。自2012年来，笔者所处心脏外科患者所采用的右腋下小切口微创直视下单瓣膜置换手术后，患者术后切口隐蔽、美观，回复快，手术效果良好。
1 资料与方法
1.1 临床资料
自2012年5月至2014年5月，观察180名患者病例，其中有93例患者采用了右腋下小切口行心内直视下单瓣膜置换手术，87例患者采用了传统胸前正中切口行心内直视下单瓣膜置换手术。将采用右腋下小切口心脏换瓣手术的患者记作为A组，采用传统胸前正中切口心脏换瓣手术的患者记作为B组。A组中，有男53例，女40例，年龄在19～65岁，体重42～70 kg，手术前心脏功能Ⅱ～Ⅲ级，二尖瓣置换术58例，主动脉瓣置换手术35例。B组中，有男40例，女47例，年龄在21～63岁，体重40～67 kg，手术前心脏功能Ⅱ～Ⅲ级，二尖瓣置换术50例，主动脉瓣置换手术37例。A、B两组年龄、体重、心脏功能差异等各项数据比较均无统计学意义。（如表1）
1.2 手术方法
1.2.1 右腋下小切口心内直视手术
患者在体外循环、低温下进行手术。经过全部麻醉后，取患者左侧卧位，于右侧腋中线作直切口，长约8 cm。对于体型较胖者，其切口可平行腋中线略向前位置，但不能超过腋前线。经第4肋间进胸，在腋中线第7肋间作长约1.8 cm左右引流口。用湿盐水纱布把肺向后方挡开，距右膈神经2 cm纵行切开心包，使切口呈“L”型，心包两侧分别固定在湿盐水纱布，并悬吊固定，在主动脉与心包返折出左右各一针悬吊心包，使心脏主动脉得到充分暴露，以便于植入供血管。
1.2.2 传统胸前正中切口心内直视手术
B组患者按照常规瓣膜置换手术方法进行，即可。
1.3 研究方法
采用组间比较方法对两组患者的切口长度、出血量、住院时间、呼吸机辅助时间、ICU监护时间和鸡胸发生率等各项指标进行随访跟踪对比。
1.4 研究工具
借助SPSS 13.0软件，对统计资料采用“平均数+标准差”（）方式进行描述，组间检验采用t检验，α=0.05。
2 结果
与B组相比，A组患者切口要小，引流量少，呼吸机辅助时间要短，住院时间较短，费用较少，并且切口美观隐蔽，鸡胸发生率低。两组除了呼吸机辅助时间和监护时间差异不明显，其余在引流量和输血量等上有显著性差异。（如表2）
3 护理
3.1 疼痛的处理
由于引流管置换入胸腔，对患者肺部和肋间神经有一定损伤，其疼痛程度与胸前正中切口要剧烈和明显。患者的疼痛会影响其呼吸的深度和幅度，对肺扩张造成损害，容易引起肺部感染。因此，术后应当立即给患者进行适当止痛，减轻其痛苦，以利于患者尽快康复。
3.2 胸腔引流管的护理
右腋下小切口二尖瓣置换（MVR）术在胸腔镜辅助下进行，其放置的引流管闭合性差，牵拉时容易导致患者皮下气肿和脱出，应当进行立即处理，以防发生堵塞和脱落。如果引流管每小时有大于200 mL的引流量时，需要警惕患者原发性胸腔内出血，对此应及早联系医生，并进行适当处理。
3.3 循环系统的护理
对患者循环系统进行护理，需要对其心率、心律和血压以及血流动力学指标进行严密监测。患者术后返回ICU，需要持续心电监护。造成患者术后早期死亡的原因之一是室速和室颤，因而需要护士熟悉各种异常心电图波形，密切监测心率有无失常，并及时进行处理。此外，需要对电解质进行监测，使血清钾在4.6～4.9 mmol/L，以防体外循环或利尿引起低血钾，以致心律失常。合理运用血管活性药物，对预防和治疗底心排综合征发生有着重要作用。
3.4 呼吸系统的护理
患者术后回到ICU时，需要运用常规呼吸机进行辅助呼吸，将床头抬高15°～30°，以防管道冷凝水倒流引起呼吸机相关性肺炎。此外，还要注意在运用呼吸机的过程中其气道的湿化，每4个小时要对肺炎液情况评估一次，包括其颜色、性质和量，及时吸痰。要鼓励患者咳嗽咳痰，必要时通过体疗仪震动排痰，以防后肺不张。
4 讨论
传统胸前正中切口拥有良好的术野暴露，有利于处理手术时突发的意外情况，但由于纵向劈开胸骨，对患者组织创设较大，术后胸廓的稳定性差，切口不美观，对患者身心负面影响较大。而与胸前正中切口相比，右腋下小切口有着明显优势，包括切口小、创伤小、呼吸机辅助时间段、住院时间短和术后美观等优势。随着医疗技术和水平的不断成熟，微创心脏瓣膜手术已经适用于各种诊断明确的心脏瓣膜病变患者。但是对于老年患者和肺功能低下者，应当谨慎使用右腋下小切口方法；对胸廓或体型较胖者虽可使用右腋下小切口手术，但因其手术难度较大，手术切口呈现弧度并靠腋前线，对此也应当谨慎使用。
由于右腋下小切口对适用患者的要求条件较多，因此在心脏换瓣手术中采用右腋下小切口心内直视需要注意几点：（1）经第4肋间进胸时，可以兼顾显露升主动脉和下腔静脉；（2）处理湿盐水纱布牵拉心包时，应使其处于牵开器叶片之下，通过利用牵开器张开以进一步牵拉纱布，以提升心脏暴露；（3）置入引流管时，不宜影响肺膨胀。
总而言之，右腋下小切口瓣膜置换术手术野暴露相对较大，操作手法与传统方式基本一致，学习周期短，成本更经济。心脏换瓣手术中运用右腋下小切口，在保证患者手术安全的前提下，尽量降低对患者的创伤，达到最佳的治疗效果。
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