右腋下垂直小切口在婴儿先天性心脏病手术中的应用

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇右腋下垂直小切口在婴儿先天性心脏病手术中的应用范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

摘要：目的：探讨右腋下垂直小切口在婴儿先天性心脏病心内直视手术中的应用。方法：2009年04月～2012年05月，采用右腋下垂直小切口实施婴儿心脏手术126例，其中男68例，女58例，年龄3月～1.0岁，平均（6.9±3.1）个月，体重4.5～12.2kg，平均（7.5±2.2kg）。全组患者术前均经超声心动图、胸部X线片和心电图检查确诊。室间隔缺损（VSD）101例，其中VSD合并右室流出道狭窄（DCRV）2例，合并左上腔静脉（LSVC）1例；房间隔缺损（ASD）12例（中央型8例、上腔型1例、下腔型3例），其中ASD合并左上腔静脉（LSVC）2例；VSD+ASD 6例；肺动脉瓣狭窄（PVS）7例。方法：取左侧卧位，于右第4肋间隙做为进胸肋间（体长较长者，可取第5肋间），沿腋中线上下做长约4～5cm垂直切口（上端至腋窝中点下2cm，下端至腋中线与第6肋交点），使用一牵开器沿肋间撑开胸腔。于膈神经前约2cm处纵行剪开心包，上至主动脉反折处，下至心包底部，心包缘悬吊于切口两侧皮缘上。另选用一牵开器沿皮肤切口放置撑开术野。常规建立体外循环。并行循环降温后，阻断升主动脉，主动脉根部灌注冷停搏液，心脏停跳下实施手术118例；常温下未阻断升主动脉，心脏跳动下实施手术8例。第八或九肋间置胸腔闭式引流管，双丝线固定肋骨，聚丙烯线皮内缝合皮肤切口。结果：体外循环平均转流时间45±16min，主动脉平均阻断时间27±7min，手术平均时间120±32min，术后胸引量50±15ml，ICU平均时间72±12h，平均住院时间9±3d。全组无手术死亡。术后二次开胸止血0例，发生右肺不张3例，右侧气胸1例，肺部感染3例，切口液化2例，气栓发生1例。心脏超声心动图提示VSD残余分流2例。无切口感染，无房室传导阻滞。结论：选择右腋下垂直小切口手术治疗婴儿简单先天性心脏病，安全可靠。

关键词：右腋下小切口 婴儿先天性心脏病 心脏直视手术

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.060

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0053-01

随着心脏外科专业技术的不断成熟，先天性心脏病手术的安全性和成功率大大提高，手术年龄也趋于低龄化。在保证手术安全和手术效果的前提下，外科手术微创化理念的逐步深入，追寻手术的微创性和美学效果已成为心脏外科的一种发展趋势，微创手术被应用到儿童心内直视手术中。各种微创术式和微创器械的不断开发，极大满足了临床对微创、美观的要求。右侧腋下小切口是最为方便的微创技术之一，即使在无法应用胸腔镜的婴儿患者中亦能应用[1-3]，但在婴儿先心病手术中使用小切口仍具有一定的难度和挑战。2009年04月至2012年5月，我院采用右腋下垂直小切口实施婴儿心脏手术126例，取得了良好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。本组共126例，其中68例，女58例，年龄3月～1.0岁，平均（6.9±3.1）个月，体重4.5～12.2kg，平均（7.5±2.2kg）。全组患者术前均经超声心动图、胸部X线片和心电图检查确诊。室间隔缺损（VSD）101例，其中VSD合并右室流出道狭窄（DCRV）2例，合并左上腔静脉（LSVC）1例；房间隔缺损（ASD）12例（中央型8例、上腔型1例、下腔型3例），其中ASD合并左上腔静脉（LSVC）2例；VSD+ASD6例；肺动脉瓣狭窄（PVS）7例。

1.2 手术方法。所有患者均行气管内插管，吸入静脉复合麻醉。取左侧卧位，左腋下垫软枕使右侧胸壁抬高，右上肢上举曲肘固定在麻醉头架上。于右腋中线做长约4～5cm垂直切口，上端至腋窝中点下2cm，下端至腋中线与第6肋交点，经第4或5肋间进胸，使用一牵开器沿肋间撑开胸腔。进入胸腔后，用小块湿纱布将右肺轻压向后外侧，于膈神经前约2cm处纵行剪开心包，上至主动脉反折处，下至心包底部，心包缘悬吊于切口两侧皮缘上。另选用一牵开器沿皮肤切口放置撑开术野。血液肝素化后常规建立体外循环。上腔静脉插管选用直角插管，下腔静脉插管选用直插管。并行循环降温后，阻断升主动脉，主动脉根部灌注冷停搏液，心脏停跳下实施手术118例；常温下未阻断升主动脉，心脏跳动下实施手术8例。对干下型VSD经右心室流出道切口修补4例，其中2例术中发现合并DCRV同时行右心室流出道疏通，其余均经右心房切口修补；对VSD采用直接缝合23例，采用涤纶补片修补78例。对ASD采用直接缝合3例，采用自体心包片或涤龙补片修补9例。对PVS经右心室流出道切口行肺动脉瓣交界切开术5例，经三尖瓣口行肺动脉瓣交界切开术2例。连续缝合部分心包，第八或九肋间置胸腔闭式引流管，两道双7号丝线固定肋骨，普通丝线间断缝合肌肉层，聚丙烯线皮内缝合皮肤切口。

2 结果

体外循环平均转流时间41±16min，主动脉平均阻断时间25±7min，手术平均时间120±32min，术后胸引量50±15ml，ICU平均时间72±12h，平均住院时间9±3d。术后二次开胸止血0例，发生右肺不张3例，右侧气胸1例，肺部感染2例，切口液化2例。术后心脏超声心动图提示VSD残余分流2例，气栓1例，无切口感染，无房室传导阻滞，无死亡病例。

3 讨论

胸骨正中切口是心脏外科手术传统的手术径路，该径路皮肤切口长，胸骨纵向劈开，组织创伤大，出血较多，切口和胸骨易感染，切口易形成瘢痕暴露，造成患儿家属长期心理负担。为追求手术的微创和切口的美观，避免上述缺点，近年来右胸前外侧小切口、右腋下弧形小切口、胸骨小切口、右腋下垂直切口等已应用于儿童先心病，但右腋下垂直切口在婴儿先天性心脏病手术中，仍属难点。2009年04月我们开始对婴儿先心病采用右腋下垂直小切口实施心内直视术，取得了良好的手术效果，其体会如下。

3.1 婴儿右腋下垂直小切口的优点。右腋下垂直小切口的优点包括：①与传统胸骨正中切口比较，切口小，不破坏胸骨或肋骨，不需用钢丝固定胸骨，体内没有金属异物残留；开关胸操作简单，缩短了手术时间；与右腋下弧形切口或右前外侧切口比较，完全避开了胸大肌或乳腺，组织损伤轻、出血少[4]。②切口瘢痕小，隐蔽性更好，外表美观，深受患者特别是女性患者和家属的青睐。婴儿采用胸骨正中切口手术后，钢丝固定胸骨过紧或过松，可使部分患儿胸骨出现鸡胸样畸形，影响美观，而腋下垂直小切口不会导致鸡胸样畸形，减轻了患者和家属的心理负担。③一般术后1-2d拔除胸腔闭式引流管，患者疼痛减轻。④切口拆线时间较胸骨正中切口可缩短2～3d，切口感染率低，本组无1例切口感染。⑤婴儿胸廓软，胸腔浅，肋骨柔韧性好，撑开器容易撑开肋间切口而肋骨不易折断，便于获得良好的术野显露。单纯ASD、膜部及膜周部VSD、PVS等经右房径路的手术均适合采用该切口。

3.2 选择右腋下垂直小切口应注意的问题。婴儿先心病使用该方法应注意如下问题：①要正确，左侧腋下垫软枕，使右侧胸壁抬高，这有利于术野变浅、变宽。②选择肋间要准确，一般选择第四肋间进胸，瘦长体形者可选择第五肋间进胸。选择肋间过低，升主动脉位置高，造成主动脉插管困难；若选择肋间过高，下腔静脉套带和插管难度增加，且整个术野显露不满意。③上下腔静脉插管选择要适当，上腔静脉插管宜选用直角插管，下腔静脉插管宜选用直插管，避免心房插管影响术野和操作。④病材选择要适当，该术式切口一般选择体重大于8kg的简单先心病患儿效果较好。对于发育较差、体重不足6kg的患儿合并位置较高、缺损较大的室间隔缺损；合并右室流出道狭窄、主肺动脉缩窄的肺动脉瓣狭窄，尽量避免采用该切口。对合并动脉导管未闭、左上腔静脉的VSD或ASD患儿以及复杂先天性心脏病患儿均不宜选择该切口[5]。本组1例6kg婴儿嵴下型较大VSD、1例7kg合并左上腔静脉的膜部大VSD，因心脏较小，术野暴露差，延长手术时间及转机时间，术后出现残余漏。对于合并中度以上肺动脉高压（PH）的VSD或ASD患儿，也不宜选择该切口，避免进一步损伤肺功能，本组VSD合并PH1例、ASD合并PH1例采用此切口，术后出现肺功能恢复延迟，延长监护室监护时间及增加住院天数。⑤不停跳手术要注意掌握排气方法且排气要彻底，防止气栓，本组1例气栓形成，多考虑排气不彻底所致，经高压氧治疗治愈，对于低年资心脏外科医师，尽量停跳施术。⑥关胸前注意请麻醉师膨肺，停用呼吸机之前，给予再次膨肺，术后注意定时拍背，促咳并给予雾化吸入，防止肺不张和肺部感染。本组3例患儿术后发生肺不张，均在拔气管插管前人工气囊膨肺后恢复。特别注意婴儿肺不张，早发现早处理。2例出现肺部感染，多与术前肺炎未完全控制有关，经换用抗生素治疗后治愈。本组1例术后发生气胸，经放置胸腔闭式引流后痊愈。提示开关胸时注意防止损伤肺组织。⑦因婴儿年龄较小，不会咳嗽及言语表达，导致术后护理困难，术后带管期间除常规吸痰外，还要定时翻身叩背，拔管后及时雾化，防止坠积性肺炎[6]；切忌饮奶过量，防止误吸。⑧因腋下垂直切口术野小，建立体外有一定难度，建议熟练掌握常规正中切口及儿童腋下小切口心内直视术后，再开展婴儿腋下小切口手术。

总之，在保证手术安全和心脏畸形满意矫治前提下，为追求手术的微创和切口的美观，右腋下垂直小切口是一种较好的选择。目前该切口不仅适合于儿童常见先天性心脏病，同时也能够应用于体重大于8kg的婴儿常见简单先天性心脏病手术。

参考文献

[1] Nguyen K，Chin C，Lee DS，et al.The axillary incision：a cosmeticapproach in congenital cardiac surgery.J Thorac CardiovascSurg，2007，134（5）：1358-1360

[2] Prêtre R，Kadner A，Dave H，et al.Right axillary incision：a cosmetically superior approach to repair a wide range of congenital cardiacdefects.J Thorac Cardiovasc Surg，2005，130（2）：277-281

[3] Tünerir B，Aslan R.An alternative，less invasive approach to mediansternotomy for cardiac operations in adults：right infra-axillary minithoracotomy.J Int Med Res，2005，33（1）：77-83

[4] 何发明，赵文增，王平凡，等.右腋下小切口心内直视手术治疗小儿室间隔缺损1539例.中国微创外科杂志，2009，9（9）；426-428

[5] 胡义杰，钟前进，等.右侧腋下小切口先天性心脏病直视手术的临床应用.中国胸心血管外科临床杂志，2012，8（19）；427-428

[6] 黄积平，王菊廷，等.小儿先天性心脏病右腋下小切口心内直视手术围术期的护理.蛇志，2012，24（1）；32-33